Schmerzmanagement
Die korrekte und zeitnahe Therapie sowohl von akutem als auch von chronischem Schmerz ist für das Wohlbefinden und die schnelle Genesung der PatientInnen von großer Relevanz. Vor allem gilt es eine Chronifizierung des Schmerzes zu verhindern.
Oftmals gestaltet sich die zeitgerechte Therapie von Schmerzen jedoch als große Herausforderung und lässt MitarbeiterInnen im Pflegebereich an ihre Grenzen stoßen. Die Rolle PatientInnen / PflegerInnen, kulturelle und religiöse Aspekte sowie Angst vor Medikationen verhindern eine sachgerechte Einschätzung und somit die zielgerichtete Schmerzmedikation.
Gut ausgebildete und geschulte Pflegekräfte sind Teil der Basis einer sichergestellten Schmerztherapie für PatientInnen mit akuten und chronischen Beschwerden. Oberstes Ziel ist es, dass allen PatientInnen ein individuelles und an ihre Bedürfnisse angepasstes Schmerzmanagement ermöglicht wird, wobei die Schmerzlinderung an sich, sowie der Erhalt der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit oberste Priorität darstellen. Schmerz-Assessment-Instrumente stellen im Rahmen dieses Prozesses das Fundament dar und sind heutzutage aus der modernen und effizienten Schmerz-Therapie nicht mehr wegzudenken.
Im Rahmen des Lehrganges „Pflege und Betreuung leiten“ wurde das Projekt „Implementierung des Schmerzmanagementes“ im Betreutem Wohnen aufgesetzt. Die Einrichtung bietet 63 Betreuungsplätze verteilt auf drei Stockwerke, in fünf Wohngemeinschaften, mit jeweils 12- 13 Einzelzimmern.
Die Wohngemeinschaften haben das Ziel: Gestaltung und Aufrechthaltung einer Alltagsnormalität. Die Bewohner erwarten von den Mitarbeitern, dass ihre Bedürfnisse erkannt werden und eigene Anliegen auch wahr- und ernstgenommen werden.
Hierin wurde deutlich, dass ein individuelles Schmerzerleben auch individuelle Schmerztherapie bedarf. Schmerz-Assessment-Instrumente stellen im Rahmen dieses Prozesses das Fundament dar und sind heutzutage aus der modernen und effizienten Schmerz-Therapie nicht mehr wegzudenken.
Weiters ist die Beziehung zwischen PatientInnen und MitarbeiterInnen der Pflege ein nicht außer Acht zu lassendes Instrument.
Anmerkung: Um die Gleichstellung beider Geschlechter sichtbar zu machen, wird die Variante „Zusammenziehen mit Binnen-I“ verwendet.
Jeder hatte sie schon mal, keiner bleibt von ihnen verschont. Sie reichen von leicht und erträglich, bis hin zu nicht aushaltbar und zerstörend. Manchmal sind sie nur von kurzer Dauer, manche Menschen begleiten sie ein Leben lang: Schmerzen.
Die Individualität, Autonomie und Selbstbestimmtheit der PatientInnen steht im Pflege- Betreuungsfokus unserer Einrichtung, denn alle Menschen brauchen Zuneigung, Verständnis, Respekt und Vertrauen.
Der Schmerz ist ein breit gefächerter Begriff, vermutlich bedeutet er für jedes Individuum etwas anderes. In der Regel ist jedoch ein Punkt immer gegeben: Niemand will sie wirklich haben. Um Schmerz schnell und effektiv therapieren zu können ist es von großer Relevanz zu wissen, um was für eine Art von Schmerz es sich handelt. Man muss sowohl die Ursache als auch die Auswirkung auf die PatientInnen erkennen und verstehen. Durch die Natur des Wortes „Schmerz“ und die vielfältige Bedeutung jenes ist dies jedoch oft gar nicht so einfach, wie es auf den ersten Blick scheint. MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens werden bei jedem PatientInnen vor eine neue Herausforderung hinsichtlich Klassifizierung des Schmerzes gestellt. (Carr, 2014)
Schmerzbehandlung beginnt mit der korrekten und zeitnahen Beurteilung des Schmerzes. Nicht therapierter Schmerz hat vielfältige negative Auswirkungen auf den Verlauf der Krankheit bzw. des Schmerzes, sowie auf das allgemeine Wohlbefinden der PatientInnen. Zur Beurteilung und Einteilung von Schmerz wurden diverse Schmerz-Assessment-Instrumente entwickelt, um eine korrekte Klassifizierung und darauf basierend adäquate Schmerztherapie zu ermöglichen. Das Ziel sollte der individuell abgestimmte, verantwortungsbewusste Umgang mit Schmerzmittel und eine möglichst kurz andauernde Schmerzperiode sein. (Carr, 2014)
Folgende Hypothese wird in Rahmen dieser Arbeit erforscht;
Kann eine gezielte Schmerzmessung die Einzelfall- und Dauermedikation senken und das Wohlbefinden durch schnellere Genesung deutlich heben?
Oberstes Ziel ist es, dass allen PatientInnen ein individuelles und an ihre Bedürfnisse angepasstes Schmerzmanagement ermöglicht wird, wobei die Schmerzlinderung an sich, sowie der Erhalt der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit oberste Priorität darstellen.
Bevor dies geklärt werden kann, muss jedoch etwas näher auf den Begriff „Schmerz“ eingegangen werden.
Schmerzen werden als unangenehme bis unerträgliche Empfindungen definiert, die mit einem akuten Gewebeschaden einhergehen können. Dabei muss zwischen dem akuten und dem chronischen Schmerz unterschieden werden. Während akute Schmerzen nach beispielsweise einer Verletzung gewissermaßen ein Warnsignal für den Körper sein sollen, stellen chronische Schmerzen keine solche Schutzfunktion mehr dar, und sind so für den Organismus gewissermaßen sinnlos. Akute Schmerzen gelten dabei als leichter zu behandeln, da meist ein somatischer, leichter zu identifizierender Auslöser zugrunde liegt, während bei chronischem Schmerz auch schwer therapierbare psychische Komponenten eine große Rolle spielen. (Schulte am Esch, Hanswerner, & al., 2007)
Im peripheren Nervensystem (PNS) des Menschen befinden sich sogenannte Nozizeptoren, die für die Schmerzauslösung verantwortlich sind. Nur wenn eine bestimmte Erregungsschwelle überschritten wird, beispielsweise durch eine akute Gewebsschädigung, werden die Nozizeptoren erregt. Dies passiert durch Reaktion auf mechanische Reize, durch thermische Reize oder chemische Reize wie etwa Entzündungen. Kommt es also durch einen der genannten Stimuli zu einer Erregung der Nozizeptoren, wird der Impuls über schmerzleitende Fasern (Aδ und C-Fasern) weiter zum Rückenmark geleitet. Da das Rückenmark Teil des Zentralen Nervensystems (ZNS) ist, wird dort die Erregung auf zentrale Neurone umgeschaltet und auf den sogenannten Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) an das Gehirn weitergeleitet. Dort ist der Thalamus als Teil des Zwischenhirns der Verteiler der Informationen. Eine Verschaltung des Schmerzinputs zur Hirnrinde bewirkt dort ein Bewusstwerden des Schmerzes und ist für die kognitiven Leistungen verantwortlich. Es ermöglicht dem Menschen also beispielsweise mit zielgerichteten Handlungen auf den Schmerz zu reagieren.
Der Schmerzinput, der vom Thalamus zum limbischen System weitergeleitet wird, ist für die emotionale Schmerzbewertung verantwortlich. Die Schmerzwahrnehmung kann schließlich über unterschiedliche Hemmmechanismen des ZNS zusätzlich beeinflusst werden. (Galacchi & Pilger, 2005, S. 26-27)
Rückenschmerzen sind definiert als Missempfindungen, die ihren Ursprung in der Muskulatur, Knochen oder Nerven des Rückenbereichs nehmen. Sie können in akute Rückenschmerzen, die plötzlich auftreten und nur wenige Tage andauern, und chronische Rückenschmerzen, die mehr als die Hälfte des Jahres empfunden werden, eingeteilt werden. Die Lebenszeitprävalenz von akuten Rückenschmerzen liegt bei etwa 75%.
Die Ursachen sind vielfältig. Häufig kommen als Auslöser der Schmerzen Nervenwurzelkompressionen durch z.B. Bandscheibenvorfälle oder Osteoporose in Frage, aber auch seltenere Ursachen wie Tumoren oder Metastasen im Rückenbereich, sowie Wirbelfrakturen sind möglich. (Graph von Westphalen, 2017)
Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzsyndromen. Rund 60-70% der Menschen leiden mindestens einmal in ihrem Leben unter diesen Missempfindungen. Beachtlich ist dabei, dass durchschnittlich nur 15% der Betroffenen auch einen Arzt aufsuchen.
Kopfschmerzen können in primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterteilt werden. Während primäre Kopfschmerzen auf keine organische Pathologie zurückzuführen sind, und keine Läsionen der intrakraniellen Strukturen bestehen, werden sekundäre Kopfschmerzen durch andere Grunderkrankungen verursacht, beispielsweise durch Zahn-, Kiefer- oder HNO-Erkrankungen. (Mattle & Mummenthaler, 2015, S. 388-390)
Spannungskopfschmerzen sind die häufigsten primären Kopfschmerzen und können sowohl episodisch als auch chronisch auftreten. Das erstmalige Auftreten liegt häufig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Als chronisch gilt der Kopfschmerz dann, wenn er an mehr als 15 Tagen pro Monat und über mehr als 3 Monate lang auftritt. Der Schmerzcharakter wird dabei von den PatientInnen meist als diffus und dumpf, gelegentlich mit Schmerzmaximum an der Stirn oder Schläfe beschrieben. Bei körperlicher Anstrengung ist meist keine Steigerung des Schmerzempfindens zu beobachten, häufig ist der Schmerz am Morgen nach dem Aufstehen am stärksten. (Mattle & Mummenthaler, 2015, S. 390-391)
Psychische Faktoren spielen beim Kopfschmerz vom Spannungstyp als Auslöser eine große Rolle. Weitere Ursachen können auch Wetterschwankungen, Alkoholabusus oder Schlafmangel sein. (Masuhr, Masuhr, & Marianne, 2013, S. 424)
Definitionsgemäß handelt es sich bei der Migräne um rezidivierende, meist einseitige pulsierende Kopfschmerzen, die gemeinsam mit Übelkeit und Erbrechen und teilweise zusätzlichen neurologischen Symptomen einhergehen können. Laut epidemiologischen Studien sind etwa 6-7% der Männer und ca. 14% der Frauen von Migräne betroffen. Die Krankheit kann sich auch sehr früh manifestieren, so leiden bereits 4-5% der Kinder vor der Pubertät an Migräne, meist jedoch tritt der erste Anfall im jungen Erwachsenenalter auf. Der Migräneschmerz ist stets von zusätzlichen typischen Migränesymptomen begleitet, zu denen Erbrechen, aber auch Licht- und Lärmempfindlichkeit zählen. (Masuhr, Masuhr, & Marianne, 2013, S. 418-420)
Zu den Magenschmerzen gehören jene Schmerzen, die ihren Ursprung in der Region des linken Oberbauchs nehmen. Als Schmerzursache kommen dafür zahlreiche Möglichkeiten in Frage.
Generell kann gesagt werden, dass Magenschmerzen sehr häufig nicht auf eine organische Ursache zurückzuführen sind, sondern psychosomatisch, beispielsweise durch Stress verursacht sind. Weitere häufige Ursachen sind eine falsche ungesunde Ernährung oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten, verschiedene Medikamente oder der Überkonsum von Genussmitteln wie Alkohol oder Kaffee.
Organisch können alle umliegenden Organe wie Leber, Dünndarm und Bauchspeicheldrüse bei diversen Pathologien ebenfalls zu Magenschmerzen führen, aber natürlich auch Erkrankungen des Magens selbst, wie z.B. ein Magengeschwür, können die Ursache der Schmerzen sein. (Abels, 2017)
Medikamente, die zur Linderung von Schmerzen eingesetzt werden, werden allgemein als Analgetika bezeichnet. Sie können über unterschiedliche Wirkmechanismen in den Vorgang der Schmerzentstehung eingreifen, und entweder die Schmerzentstehung selbst oder aber die –Weiterleitung bzw. –Verarbeitung beeinflussen. Nach ihrer Wirkstärke werden sie eingeteilt in:
Unter den Opioiden versteht man alle Analgetika mit morphinartigen Wirkungen. Opioid-Analgetika binden an die Opioidrezeptoren des Körpers, wobei die schmerzstillende Wirkung hauptsächlich über die Bindung an den µ-Typ dieser Rezeptoren im Thalamus und der Amygdala erfolgt.
Opioide sind generell verschreibungspflichtig und werden nur bei gegebener Indikation verordnet. Zu den bekanntesten schwach wirksamen Opioiden zählen Codein, Dihydrocodein und Tramadol, die wichtigsten Vertreter der stark wirksamen Opioide sind Fentanyl, Burprenorphin, Morphin und Oxycodon.
Neben ihrer analgetischen Wirkung besitzen die Opioide noch sedierende, euphorisierende und angstlösende Eigenschaften. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen eine Verminderung des Atemantriebs, Verstopfung, Harnverhalt und die psychische Abhängigkeit.
Eine Indikation für Opioid-Analgetika stellen postoperative Schmerzen, Gallenkoliken, Herzinfarkte, und starke chronische Schmerzen wie z.B. Tumorschmerzen dar. (Graefe, Lutz, & Bönisch, 2016, S. 228-237)
Die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe sind die sogenannten antipyretischen und antiphlogistischen Analgetika, also Schmerzmittel, die gleichzeitig eine fiebersenkende und auch eine entzündungshemmende Wirkung besitzen (=NSAR). Ihren Wirkmechanismus entfalten diese über eine Hemmung der Cyclooxygenase, ein Enzym, das die Prostaglandinsynthese ermöglicht. Werden also weniger Prostaglandine produziert, die normalerweise über Nozizeptoren für die Schmerzentstehung verantwortlich sind, führt dies zu einer Verminderung der Schmerzempfindung. Eine Hemmung der Cyclooxygenase führt gleichzeitig auch zu einer Senkung der Körpertemperatur und einer Hemmung der Entzündungsreaktion durch das Immunsystem, was die antipyretische und die antiphlogistische Wirkung erklärt. Zu der Gruppe der NSAR zählen Wirkstoffe wie Ibuprofen, Diclofenac und Acetysalicylsäure.
Bei den Nicht-Opioid-Analgetika, die zwar eine antipyretische, aber keine zusätzliche antientzündliche Wirkung besitzen, ist Paracetamol der bekannteste Vertreter. Dieses besitzt im Gegensatz zu den NSAR ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, und wird darum vor allem bei Kindern und schwangeren Frauen zur Behandlung von Schmerzen und Fieber eingesetzt. (Graefe, Lutz, & Bönisch, 2016, S. 241-246)
Die Chronifizierung und damit einhergehende langwierige Behandlung der daraus resultierenden Schmerzen führen oftmals zu missbräuchlichem und für die PatientInnen schädigenden Konsum von analgetischen Pharmaka. Besonders Benzodiazepine und Opioidanalgetika sind als relevante Pharmaka hinsichtlich Abhängigkeit einzustufen.
Zu allererst gilt es, den Begriff der Abhängigkeit genauer zu definieren. „Abhängigkeit bezeichnet in der Medizin das unabweisbare Verlangen nach einem bestimmten Erlebniszustand. Diesem Verlangen werden die Kräfte des Verstandes untergeordnet“ schreibt Otto Benkert in seinem Lehrbuch. (Benkert, 2007)
Hat man nun die Essenz des Begriffes Abhängigkeit verstanden, so muss man in weiterer Folge zwischen physischer und psychischer Abhängigkeit differenzieren. Kennzeichnend für eine physische Abhängigkeit sind die klinischen Entzugszeichen nach Absetzen der Substanz.
Tendenziell werden hauptsächlich Opioidanalgetika missbräuchlich konsumiert, da die Einnahme nicht nur zu einer klassischen analgetischen Wirkung, sondern auch zu einem euphorischen Zustand führt. Dieser Zustand wird vor allem bei Diacetylmorphin besonders stark wahrgenommen, da das Opioid ausgesprochen schnell die Blut-Hirn-Schranke passieren und zu eben diesem gewünschten „Kick“ führen kann. (Freissmuth, 2016)
Eine klassische Opioid-Entzugssymptomatik präsentiert sich als Mydriasis, Gänsehaut, Tremor, Tachykardien, Muskelschmerzen, Erbrechen und Dysphorie. Diese Symptome können je nach Opioid unterschiedlich lange anhalten und treten in der Regel nach 8 bis 24 Stunden erstmals auf. Ursachen für die Entwicklung einer physischen Abhängigkeit liegen in adaptiven Prozessen auf zellulärer Ebene, die primär an den µ- Rezeptoren, an welchen die meisten Opioide binden, stattfinden. (Aktories, 2013)
Im Gegensatz zur physischen Abhängigkeit steht die psychische Abhängigkeit. Diese manifestiert sich hauptsächlich in dem nahezu unwiderstehlichen Drang nach Konsum der Substanz. Dieses Gefühl wird als „craving“ bezeichnet. Nach erfolgreichem Abschluss eines Entzugs verschwinden die Symptome der körperlichen Abhängigkeit, die psychische Abhängigkeit hält jedoch jahrelang, in manchen Fällen auch das ganze Leben, an und ist hauptsächlich für den Rückfall der PatientInnen verantwortlich. (Aktories, 2013)
Grundsätzlich gilt es zu sagen, dass man praktisch von jeder Substanz psychisch abhängig sein kann - in diesem Fall stellen auch Nicht-Opioid-Analgetika, wie die den NSAR (Nicht-Steroidalen-Antirheumatika) zugehörigen Wirkstoffe Ibuprofen, Acetylsalicylsäure und Diclofenac keine Ausnahme dar. Diese Substanzen verursachen zwar keine körperliche Abhängigkeit, können PatientInnen jedoch trotzdem bei missbräuchlichem Konsum in eine Abhängigkeit treiben. Typische Symptome bei Abstinenz sind hierbei Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe und depressive Verstimmung. (Rothenhäusler & Täschner, 2013)
Das Nebenwirkungsprofil der NSAR ist vielseitig und ergibt sich durch ihre Angriffspunkte im menschlichen Körper. Durch Hemmung der Cyclooxygenase kommt es zu einer verminderten Produktion von Prostaglandinen, welche aufgrund von Sensibilisierung der Nozizeptoren sensibler Neurone eine relevante Rolle bei der Schmerzentstehung spielen. Jedoch übernehmen Prostaglandine auch schützende Funktionen, wie beispielsweise im Magen – dort wirken sie über eine vermehrte Schleim- und Bicarbonatbildung zytoprotektiv. Werden sie dort gehemmt, ergeben sich vielzählige gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Sodbrennen, Übelkeit und Erbrechen. Bei langzeitiger Einnahme kann es zu Magen- und Darmulcera kommen. Speziell Acetylsalicylsäure kann bei Atopikern zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen und bei Kindern zu dem sogenannten Reye-Syndrom führen. Es kann außerdem zu zentralnervösen Nebenwirkungen, wie Hörstörungen, Schwindel und Übelkeit, sowie zu Nierenschäden und Störungen im Säure-Basen-Haushalt kommen. (Aktories, 2013)
Zu den unerwünschten Wirkungen der Opioide zählen, bereits bei therapeutischen Dosen, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Appetitlosigkeit. Des Weiteren können zentrale und psychiatrische Symptome wie Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Verwirrung und Angst auftreten. Kleine Pupillen und Hautsymptome sind ebenfalls möglich.
Da es sich bei Opiaten um äußerst potente Substanzen handelt, muss die Dosierung genau abgestimmt sein, da es bei Überdosierung zu einer lebensbedrohlichen Atemdepression kommen kann. Auch stark abfallender Blutdruck, tiefer Puls, Kreislaufversagen und Koma können bei übermäßigem Konsum auftreten. Organschäden treten bei Opioiden nicht auf. (Aktories, 2013)
Unter dem Begriff „Assessment“ versteht man sowohl Instrumente zur Einstufung von Schmerz wie beispielsweise Fragebögen, Skalen und Test, sowie den generellen Prozess der vollständigen Wahrnehmung und Klassifizierung der PatientInnen. Dazu zählen Beurteilungen auf körperlicher, seelischer und sozialer Ebene. Auch Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivität und Teilhabe sollen bewertet werden. (Deutsche Schmerzgesellschaft, 2017)
Schmerzbehandlung beginnt mit der korrekten und zeitnahen Beurteilung des Schmerzes. Wie im Rahmen dieser Arbeit erörtert wird, hat nicht therapierter Schmerz zahlreiche negative Auswirkungen auf den Verlauf der Krankheit bzw. des Schmerzes, sowie auf das allgemeine Wohlbefinden der PatientInnen. Zur Beurteilung und Einteilung von Schmerz wurden diverse Schmerz-Assessment-Instrumente entwickelt, um MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens eine korrekte Klassifizierung und darauf basierend adäquate Schmerztherapie zu ermöglichen. Patientennahes Schmerz-Assessment bietet PatientInnen die Möglichkeit, ihre Schmerzen zum Ausdruck zu bringen und verleiht ihnen eine aktive Rolle in ihrem Schmerzmanagement. Die Wahrscheinlichkeit von Fehlern und Verzerrungen wird verringert und ein dokumentierter Nachweis für sowohl Wirksamkeit als auch Versagen eines Therapieansatzes geschaffen. Des Weiteren wird das Aufbauen einer therapeutischen Beziehung ermöglicht. (Carr, 2014)
In einer Eröffnungsrede beim Deutschen Schmerzkongress 2014 berichtete der Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft Professor Thomas R. Tölle, dass laut Studienlage bis zu 23 Millionen Menschen in Deutschland unter chronischen Schmerzen leiden, wobei 2,2 Millionen mit starken Beeinträchtigung und assoziierten psychischen Belastungen leben. 24,2% der Menschen mit chronischen Schmerzen seien mit ihrer Schmerzbehandlung (sehr) unzufrieden, was in erheblichen Problemen resultiert. Verzögerungen in der Behandlung resultieren oftmals in Chronifizierung des Schmerzes und starken Beeinträchtigungen der Lebensqualität der PatientInnen. (Hellmann & Rößlein, 2017)
Der Prozess des Assessment lässt sich im Wesentlichen in initiales Assessment, spezielles Assessment und fortlaufendes Assessment unterteilen. Das initiale Assessment dient hierbei dem grundlegenden Zusammentragen von fundamentalen Informationen, welche auf relevante Probleme rückschließen lassen.
In weiterer Folge soll nun in den Bereichen, welche als relevant eingestuft wurden, ein spezielles Assessment stattfinden. Hier werden Assessmentinstrumente wie Tests, Skalen und Fragebögen oftmals zu Hilfe gezogen. Der letzte Schritt des Assessments, das sogenannte fortlaufende Assessment, soll den Verlauf eines Phänomens bzw. von Problemen überwachen und dokumentieren. (Deutsche Schmerzgesellschaft, 2017)
Das initiale Schmerz-Assessment soll anhand klar vorgegebener Merkmale durchgeführt werden. Eingestuft werden sollen Schmerzintensität, bestenfalls anhand von standardisierten Schmerzskalen, Schmerzqualität und Schmerzlokalisation in eigenen Worten und der zeitliche Verlauf der Schmerzen durch gezielte Fragestellungen. Des Weiteren sollen lindernde bzw. verstärkende Faktoren und die Auswirkungen des Schmerzes auf das Alltagsleben eruiert werden. Eine besonders wichtige Aufgabe stellt die Differenzierung zwischen akutem und chronischem Schmerz dar, wofür gut geschulte PflegerInnen eine Grundvoraussetzung sind. (Hellmann & Rößlein, 2017)
Besondere Herausforderungen stellen ältere Menschen sowie Säuglinge und Kinder dar. Diese Menschengruppen können oftmals ihre Bedürfnisse und Anliegen nicht klar kommunizieren und verwenden in der Regel andere Worte, um ihren Zustand zu beschreiben. Das Schmerzerleben wird häufig umschrieben, was das korrekte Schmerz-Assessment erschwert. Hierbei besonders relevant ist, dass trotz sprachlicher und kognitiver Barrieren ein individuell akzeptables Schmerzmaß ermittelt werden kann. Da nicht alle PatientInnen in der Lage sind Selbstauskunft zu geben, ist es wichtig, dass eine sorgfältige Beobachtung und Fremdeinschätzung stattfinden. (Hellmann & Rößlein, 2017)
Es ist aus vielen Gründen, wie bereits in vorigen Kapiteln erwähnt, von großer Bedeutung, Schmerz korrekt und zeitnah einzustufen, um ihn so schnell wie möglich therapieren zu können. Um dies zu ermöglichen, wurden im Laufe der Jahre wertvolle Instrumente entwickelt, die MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens dies ermöglichen und erleichtern. Besonders hervorzuheben sind in diesem Fall die vielen unterschiedlichen Skalen zur Einstufung von Schmerz. Voraussetzung ist, dass die verwendete Skala valide ist. Das bedeutet, dass es dem beabsichtigten Zweck dienlich, in weiterer Folge reliabel, sowie für den Patienten leicht zu verstehen ist. Das Instrument sollte außerdem leicht anwendbar sein. (Carr, 2014)
Die visuelle Analogskala ist eine 10 cm lange Linie, an welcher an einem Ende die Worte „überhaupt keine Schmerzen“ und an dem anderen Ende die Worte „stärkste vorstellbare Schmerzen“ stehen. Die PatientInnen werden gebeten, auf der Linie einen Punkt zu markieren, welcher am besten ihren Schmerz wiederspiegelt. Durch Messung der Distanzen in Millimeter erhält man einen sogenannten Schmerz-Score, welcher für spätere Vergleiche herangezogen werden kann.
Diese Skalen verwenden einfache Worte, Nummern und in manchen Fällen eine Kombination aus beidem, um die Intensität der Schmerzen einzustufen. Auch die Wirksamkeit von Therapieansätzen kann so eingeschätzt werden. Beispiele hierzu wären „Keine Schmerzen = 0, leichte Schmerzen = 1, mäßige Schmerzen = 2, usw.“
Unter dem Brief Pain Inventory versteht man ein multidimensionales Instrument, das vielseitig im Schmerz-Assessment Verwendung findet. Gezielte Fragen und numerische Skalen ermöglichen ein genaues Klassifizieren des Schmerzes. (Visuelle Darstellung des Brief Pain Inventory: Carr et al., S. 75,76,77)
Die LANSS-Schmerzskala ist ein Instrument zur Klassifizierung von neuropathischen Schmerzen. Diese Art von Schmerz unterscheidet sich grundlegend von nozizeptiven Schmerzen und benötigt eine eigene, gezielt darauf abgestimmte, Schmerzskala, um korrekt identifiziert zu werden. Die Skala wurde vielmals in klinischen Settings bei Tumorpatienten, Patienten mit Diabetes und Patienten mit Kreuzschmerzen getestet und als valide eingestuft. (Visuelle Darstellung der LANSS-Schmerzskala: Carr et al., S. 78,79)
In vielen Fällen, vor allem im Rahmen des fortlaufenden Assessment, hat sich die Dokumentation von Schmerz im Rahmen von Schmerztagebüchern als sinnvoll erwiesen.
Die korrekte und zeitnahe Therapie sowohl von akutem als auch von chronischem Schmerz ist für das Wohlbefinden und die schnelle Genesung der PatientInnen von großer Relevanz. Auch gilt es zu verhindern, dass die Chronifizierung von Schmerz stattfindet, da diese oftmals mit schweren psychischen Beeinträchtigungen einhergeht. Besonders Gelenk-, Rücken- und Nervenschmerzen werden oftmals falsch bzw. unzureichend therapiert und werden in weiterer Folge chronisch. Dies kann oftmals durch den Mechanismus der synaptischen Plastizität erklärt werden. Dieser beschreibt, simpel gesagt, die aktivitätsabhängige Änderung der Stärke der synaptischen Übertragung. Man versteht darunter die Fähigkeit von Synapsen und Nervenzellen, sich in ihrer Funktion und ihren anatomischen Eigenarten je nach Situation zu verändern und anzupassen. (Yang, 2014)
Wird Schmerz nun unzureichend therapiert, kann man im Zentralnervensystem eben diese strukturellen Veränderungen der synaptischen Plastizität beobachten. Besonders interessant zu beobachten ist, dass genau dieselben strukturellen Veränderungen bei bestehenden Depressionen beschrieben werden können. Dies zeigt auf, dass Schmerz und Depression als wichtige Komorbiditäten zu betiteln sind. Sowohl klinische als auch präklinische Studien zeigen klar auf, dass Schmerz Depression verursachen kann und dass eine bereits bestehende Depression negative Auswirkungen auf das Schmerzerleben haben kann. (Doan, 2015)
Oftmals gestaltet sich die zeitgerechte Therapie von Schmerzen jedoch als große Herausforderung und lässt MitarbeiterInnen im Pflegebereich an ihre Grenzen stoßen. Dies kann unterschiedliche Gründe haben, wovon einige im Folgenden erörtert werden. Einerseits kann es sein, dass PatientInnen die Pflegenden als Autorität hinsichtlich ihrer Schmerzen sehen, was dazu führen kann, dass sie ihre wahren Gefühle und Empfindungen nicht äußern. Auch kulturelle und religiöse Aspekte spielen eine große Rolle hinsichtlich der Therapie von Schmerzen. Beispielsweise gilt es in einigen Religionen als Schwäche, als Mann Schmerzen zu äußern. Auch wird in manchen Religionen Schmerz als ein wertvoller Teil der menschlichen Existenz angesehen und Therapie demnach verweigert. Angst vor Medikamenten, Nadeln und potentieller Abhängigkeit sind weitere Gründe, weshalb sich die Therapie von Schmerz oft als schwierig erweist. (Carr, 2014)
Da viele Schmerzmittel, wie bereits zuvor in dieser Arbeit besprochen, eine zahlreiche Menge an Nebenwirkungen haben, treten alternative nicht-medikamentöse Behandlungsansätze zunehmend in den Vordergrund. Gerade bei chronischem Schmerz gilt es, alle Möglichkeiten, die nebenwirkungsärmer sind als klassische Analgetika, auszuschöpfen und auf die individuelle Schmerzsituation der PatientInnen abzustimmen. Dazu zählen unter anderem Akupunktur, Akupressur, Massagen jeglicher Art, chiropraktische Heilansätze, Wärme- und Kältebehandlungen, Aromatherapien, reflexiologische Ansätze, sowie ausführliche psychotherapeutische Intervention, wie kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstherapien, Biofeedback, Hypnose und Gesprächstherapie. (Carr, 2014)
Zu später oder mangelhaft therapierter Schmerz kann zu depressiven Verstimmungen, Depression und im schlimmsten Fall zu Suizid(-versuchen) führen. Oft nimmt der Schmerz eine zentrale Rolle im Leben der PatientInnen ein und macht eine erneute Integrierung in die Gesellschaft und das normale alltägliche Leben schwer. Oft können PatientInnen ihren Beruf nicht mehr ausführen, was zu Arbeitslosigkeit und somit Abnahme des sozialen Status führt. Dies führt in weiterer Folge zu einer Stresssituation. Stress hat bewiesenermaßen einen großen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung. Ganz gleich ob das Stressgefühl beruflich, familiär, körperlich oder psychisch bedingt ist, es hat in letzter Instanz immer einen negativen Einfluss auf die tatsächlichen physischen Schmerzen der PatientInnen. (Nobis, 2012)
Prädestiniert für die Chronifizierung von Schmerz sind primär solche PatientInnen, welche aufgrund mangelnder Behandlungserfolge mit sozialem und beruflichem Rückzug reagieren. Auch eine konstante Schonhaltung, welche viele PatientInnen bei länger andauerndem Schmerz einnehmen, führt oft zu einer Verschlimmerung des Zustandes. Chronische Schmerzen hängen bewiesenermaßen nicht nur mit den tatsächlichen körperlichen Symptomen, sondern gleichermaßen mit emotionalen, sozialen und psychischen Einflüssen zusammen. (Nobis, 2012)
Gut ausgebildete und geschulte Pflegekräfte sind Teil der Basis einer sichergestellten Schmerztherapie für PatientInnen mit akuten und chronischen Beschwerden. Oberstes Ziel ist es, dass allen PatientInnen ein individuelles und an ihre Bedürfnisse angepasstes Schmerzmanagement ermöglicht wird, wobei die Schmerzlinderung an sich, sowie der Erhalt der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit oberste Priorität darstellen. Schmerz-Assessment-Instrumente stellen im Rahmen dieses Prozesses das Fundament dar und sind heutzutage aus der modernen und effizienten Schmerz-Therapie nicht mehr wegzudenken. (Hellmann & Rößlein, 2017)
„Implementierung des Schmerzmanagements im Betreuten Wohnen Kabelwerk“
Schmerzmanagement ist weit mehr als nur das Messen und verschriftlichen des Schmerzes. Es muss vielmehr an das Bedürfnis des einzelnen angepasst werden. Hierfür müssen viele Faktoren mit einbezogen werden wie:
Eine Schmerzeinschätzung mittels Schmerzinstrument kann individuelle Lebensqualität und Zufriedenheit erzeugen und zu einem gesundheitsbezogenen Wohlgefühl beitragen.
„Als Pflegende möchte man, dass die Menschen, die man betreut, zufrieden sind, dass sie trotz ihrer Situation doch auch wieder ein bisschen menschliches Glück erleben“ ( Kooij 2007)
Wenn man all diese Faktoren beachtet und in Beziehung mit den PatientInnen geht, bestätigt sich die Hypothese, dass eine gezielte Schmerzmessung die Einzelfall,- sowie Dauermedikation senkt und zu Wohlbefinden der PatientInnen führt.
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Monika Müller
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