Eigentherapie von Schmerzen
Ein Großteil der Bevölkerung ist zumindest einmal im Leben von Schmerzen betroffen. Analgetika sind dabei oft, dass Mittel der Wahl zur Schmerzbekämpfung. Diese Arbeit hat sich das Ziel gesetzt, zu untersuchen, ob potentiell zu viele Schmerzmittel eingenommen werden, welche gesundheitlichen Folgen zu erwarten sind, und ob der Schmerzpatient/ die Schmerzpatientin eventuell auf eine Alternative zur Tablette zurückgreifen könnte. Dazu wurden nach einigen kurzen Erläuterungen zur Schmerzentstehung die häufigsten Schmerzarten und die am öftesten verwendeten Analgetika in der Bevölkerung beschrieben. Anschließend wurden Studien zum Schmerzmittelgebrauch in Österreich analysiert, die zeigen, dass Österreich im Vergleich zu anderen europäischen Ländern mit dem Analgetika verbrauch deutlich unter dem Durchschnitt liegt, der Konsum aber im Laufe der letzten zwanzig Jahre stetig zugenommen hat. Es wurde auch die Gefahr der Analgetikaabhängigkeit, sowie die häufigsten Nebenwirkungen von NSARs diskutiert, die den PatientInnen oft unbekannt sind, oder aber unterschätzt werden. Der letzte Teil der Arbeit beschäftigt sich mit dem weiten Angebot der den PatientInnen oft unbekannten komplementären pflegerischen Schmerztherapie-methoden zur medikamentösen Therapie, wie z.B. Bewegungs- oder Wärmetherapien.
Praktisch jede Hausapotheke enthält sie – die klassischen Analgetika: dazu gehören unter anderem Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, oder Paracetamol. Bahnen sich Schmerzen jeglicher Art an, egal ob es sich dabei um Kopf-, Bauch- oder Rückenschmerzen handelt, sind diese Tabletten eine einfache Methode, um schnell und unkompliziert eine Schmerzlinderung zu erlangen. Alternative Methoden wie etwa Physiotherapie bei Spannungskopfschmerzen oder eine Ernährungsumstellung bei rezidivierenden Magenschmerzen kosten im Allgemeinen mehr Zeit und Aufwand, weshalb sich eine medikamentöse Schmerztherapie für die Betroffenen in vielen Fällen attraktiver präsentieren mag. Eine gemeinsame Eigenschaft der oben genannten Wirkstoffe findet sich auch darin, dass diese als nicht verschreibungspflichtig gelten und daher für die Konsumenten leicht zugänglich sind.
Dass in Österreich von vielen PatientInnen eine medikamentöse Schmerztherapie in Anspruch genommen wird, zeigt sich in Studien, mit denen ich mich im Rahmen dieser Arbeit beschäftigt habe. Im Jahr 2014 wurden in Österreich etwa 244.000 kg an Analgetika eingenommen. Dies sind um 33% mehr, als noch im Jahre 1977 konsumiert wurden. (Hartmann, 2016)
Anhand dieser Ergebnisse kann man sich die Frage stellen, wie dieser Mehrkonsum an Schmerzmitteln wohl zustande kommt, und ob diese immer gerechtfertigt eingesetzt werden, oder in manchen Fällen vielleicht eine nicht-medikamentöse Therapie für die Patientin/den Patienten nicht vielleicht sogar besser geeignet wäre.
Ein generelles Problem in der Pharmakotherapie von Schmerzen ist nämlich, dass häufig die Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente den Konsumenten unbekannt sind, oder vielleicht unterschätzt werden. Problematisch ist hierbei auch, dass viele Schmerzmittel aufgrund der Tatsache, dass sie nicht verschreibungspflichtig sind, ohne vorherige Konsultation eines Arztes/einer Ärztin eingenommen werden können. Dass aber eine übermäßige Einnahme von Analgetika zum Teil auch schwere gesundheitliche Folgen haben kann, werde ich im Folgenden noch genauer erläutern.
Ich möchte in dieser Arbeit einige Studienergebnisse zum Schmerzmittelgebrauch in Österreich vorstellen, und auch Bezug darauf nehmen, wie hoch der Analgetikakonsum in Österreich im Vergleich zu anderen Ländern tatsächlich ist. Es soll auf die häufigsten Schmerzarten in der Bevölkerung, sowie deren medikamentöse Standardtherapie, vor allem im Eigengebrauch eingegangen werden. Verschiedene Schmerzmittel werde ich im Genaueren betrachten und auf deren in der Bevölkerung oft unbekannten Nebenwirkungen eingehen. Des Weiteren soll ein Schwerpunkt dieser Arbeit darauf liegen, komplementäre pflegerische Behandlungsmethoden in der Schmerztherapie zu der gängigen medikamentösen Therapie ausführlich zu erläutern.
Zu Beginn sollen kurz einige grundlegende Inhalte zum Thema Schmerzentstehung und –Einteilung erklärt werden.
Schmerzen werden als unangenehme bis unerträgliche Empfindungen definiert, die mit einem akuten Gewebeschaden einhergehen können. Dabei muss zwischen dem akuten und dem chronischen Schmerz unterschieden werden. Während akute Schmerzen nach beispielsweise einer Verletzung gewissermaßen ein Warnsignal für den Körper sein sollen, stellen chronische Schmerzen keine solche Schutzfunktion mehr dar, und sind so für den Organismus gewissermaßen sinnlos. Akute Schmerzen gelten dabei als leichter zu behandeln, da meist ein somatischer, leichter zu identifizierender Auslöser zugrunde liegt, während bei chronischem Schmerz auch schwer therapierbare psychische Komponenten eine große Rolle spielen. (Schulte am Esch, et al., 2007, p. 640)
Im peripheren Nervensystem (PNS) des Menschen befinden sich sogenannte Nozizeptoren, worunter man Rezeptoren versteht, die für die Schmerzauslösung verantwortlich sind. Nur wenn eine bestimmte Erregungsschwelle überschritten wird, beispielsweise durch eine akute Gewebsschädigung, werden die Nozizeptoren erregt. Dies passiert durch Reaktion auf mechanische Reize wie z.B. Traumata (Mechanorezeptoren), durch thermische Reize wie Verbrennungen (Thermorezeptoren) oder chemische Reize wie etwa Entzündungen (Chemorezeptoren). Kommt es also durch einen der genannten Stimuli zu einer Nozizeptorerregung, wird der Impuls über schmerzleitende Fasern (Aδ und C-Fasern) weiter zum Rückenmark geleitet. Da das Rückenmark Teil des Zentralen Nervensystems (ZNS) ist, wird dort die Erregung auf zentrale Neurone umgeschaltet und auf den sogenannten Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) an das Gehirn weitergeleitet. Dort ist der Thalamus als Teil des Zwischenhirns der Verteiler der Informationen. Eine Verschaltung des Schmerzinputs zur Hirnrinde bewirkt dort ein Bewusstwerden des Schmerzes und ist für die kognitiven Leistungen verantwortlich. Es ermöglicht dem Menschen also beispielsweise mit zielgerichteten Handlungen auf den Schmerz zu reagieren. Der Schmerzinput, der vom Thalamus zum limbischen System weitergeleitet wird, ist für die emotionale Schmerzbewertung verantwortlich. Die Schmerzwahrnehmung kann schließlich über unterschiedliche Hemmmechanismen des ZNS zusätzlich beeinflusst werden. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 26-27)
Eine Messung der Schmerzstärke bei einem Patienten gestaltet sich insofern als schwierig, als Schmerz subjektiv und individuell sehr unterschiedlich empfunden werden kann. Dabei spielen unter anderem der psychische Zustand und auch die Schmerzerfahrung in der Vergangenheit eine wichtige Rolle für die Intensität der individuellen Schmerzempfindung. Da das Ausmaß der Schmerzen für die Therapie dieser von essentieller Bedeutung ist, gibt es verschiedene Skalen um den empfundenen Schmerz weitgehend objektivieren zu können. Zu diesen zählen:
Verbale Ratingskala: Der Patient soll zwischen den Abstufungen kein/mäßiger/mittelstarker/starker/stärkster vorstellbarer Schmerz wählen, um die empfundene Schmerzintensität zu beschreiben.
Numerische Ratingskala: Der Patient soll seinen Schmerz mit einem Wert zwischen 0 und 10 angeben, wobei 0 keinen Schmerz, und 10 den stärksten vorstellbaren Wert angibt.
Smiley Skala: Bei Kindern bis zu einem gewissen Alter sind die oben genannten Skalen nur schwer einsetzbar. Darum wird zur Beschreibung der Schmerzintensität auf eine graphische Skala zurückgegriffen:
Anhand der jeweils ermittelten Schmerzwerte wird entschieden, welche Schmerztherapie für den Patienten adäquat ist. (Schulte am Esch, et al., 2007, pp. 645-646)
Schmerzen können anhand unterschiedlicher Kriterien klassifiziert werden. Eine wichtige Einteilung ist dabei jene, die die Schmerzen anhand ihrer Pathophysiologie differenziert. Somit unterscheidet man zwischen Nozizeptorschmerzen, neuropathischen Schmerzen, Mischschmerzen, übertragenen Schmerzen und zentralen Schmerzen.
Nozizeptorschmerzen werden oft auch als physiologische Schmerzen bezeichnet und entstehen durch eine Erregung der bereits erwähnten Nozizeptoren. Dabei hängt die Schmerzempfindung von der jeweiligen Lokalisation ab. Generell gelten Nozizeptorschmerzen als mit Analgetika gut behandelbar.
Neuropathische Schmerzen treten dann auf, wenn es bei einem Menschen zu einer Schädigung des Nervensystems oder einzelner Nerven gekommen ist. Die Ursachen dafür sind vielfältig und reichen von Verletzungen wie Amputationen bis zu viralen Infektionen oder toxischen Stoffen wie Chemotherapeutika, die das Nervensystem schädigen können. Durch die direkte Schädigung des Nervengewebes wird der Schmerz von den PatientInnen oft als einschießend oder elektrisierend beschrieben. Für die Therapie haben sich bisher Antidepressiva und Antikonvulsiva als günstig erwiesen.
Bei Mischschmerzen handelt es sich, wie der Name schon sagt, um eine Kombination von Nozizeptor- und neuropathischen Schmerzen. Ein klassisches Beispiel dafür wären chronische Rückenschmerzen, bei denen der nozizeptive Schmerz durch beispielsweise muskuläre Verspannungen und der neuropathische Schmerz durch die Reizung einer Nervenwurzel bedingt sein können.
Übertragene Schmerzen werden von der betroffenen Person an einer anderen Stelle empfunden, als sich die eigentliche Ursache der Schmerzen befindet, nämlich an den der Region anatomisch zugeordneten Hautarealen oder Muskulatur. So kann sich beispielsweise ein Schmerz in der Gallenblase an der rechten Schulter zeigen.
Zentrale Schmerzen werden wahrgenommen, wenn das zentrale Nervensystem geschädigt ist, etwa durch entzündliche ZNS-Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder aber beispielsweise traumatisch bedingte Rückenmarksverletzungen. (Thomm, 2011, pp. 8-9)
In Österreich leidet aktuellen Studien zufolge jede fünfte Person an chronischen Schmerzen, das sind in etwa 1,5 Millionen Menschen, die von dauerhaftem Schmerzempfinden betroffen sind. 50% dieser Personen sind durch ihre Schmerzen in der Ausübung ihres Berufs beeinträchtigt.
Die statistisch häufigsten Schmerzen in Österreich, die den Betroffenen Probleme bereiten, sind Rückenschmerzen. An zweiter Stelle stehen Kopfschmerzen, die sich meist als Spannungskopfschmerz oder Migräne äußern. Auch Bauchschmerzen treten in der Bevölkerung häufig auf und werden oft in Eigentherapie mit diversen Analgetika behandelt. In folgendem Abschnitt soll genauer auf diese häufig vorkommenden Schmerzarten eingegangen werden. (Schmerz, 2017)
Rückenschmerzen sind definiert als Missempfindungen, die ihren Ursprung in der Muskulatur, Knochen oder Nerven des Rückenbereichs nehmen. Sie können in akute Rückenschmerzen, die plötzlich auftreten und nur wenige Tage andauern, und chronische Rückenschmerzen, die mehr als die Hälfte der Tage des Jahres empfunden werden, eingeteilt werden. Die Lebenszeitprävalenz von akuten Rückenschmerzen, also die Wahrscheinlichkeit dafür, dass eine Person mindestens einmal in ihrem Leben diese Schmerzen empfindet, liegt bei etwa 70-80%.
Die Ursachen sind vielfältig. Häufig kommen als Auslöser der Schmerzen Nervenwurzelkompressionen durch z.B. Bandscheibenvorfälle oder Osteoporose in Frage, aber auch seltenere Ursachen wie Tumoren oder Metastasen im Rückenbereich, sowie Wirbelfrakturen sind möglich. (Graph von Westphalen, 2017)
Eine 2015 in Graz veröffentlichte Studie zeigt, dass in Österreich die Zahl der Betroffenen von Rückenschmerzen von 1973 bis 2007 von 14,8% auf 34,3% gestiegen ist. Damit ist der Rückenschmerz in Österreich die mit Abstand häufigste Schmerzart. Besonders häufig betroffen sind davon stark übergewichtige Männer und Frauen im höheren Alter. (Großschädl, et al., 2016)
Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzsyndromen. Rund 60-70% der Menschen leiden mindestens einmal in ihrem Leben unter diesen Missempfindungen. Beachtlich ist dabei, dass durchschnittlich nur 15% der Betroffenen auch einen Arzt aufsuchen.
Kopfschmerzen können in primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterteilt werden. Während primäre Kopfschmerzen auf keine organische Pathologie zurückzuführen sind, und keine Läsionen der intrakraniellen Strukturen bestehen, werden sekundäre Kopfschmerzen durch andere Grunderkrankungen verursacht, beispielsweise durch Zahn-, Kiefer- oder HNO-Erkrankungen.
Bei 90% der Kopfschmerzsyndrome handelt es sich entweder um den Kopfschmerz vom Spannungstyp oder die etwas seltenere Migräne. Auf diese beiden Typen soll im Folgenden etwas genauer eingegangen werden. (Mattle & Mummenthaler, 2015, pp. 388-390)
Spannungskopfschmerzen sind die häufigsten primären Kopfschmerzen und können sowohl episodisch als auch chronisch auftreten. Das erstmalige Auftreten liegt häufig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Als chronisch gilt der Kopfschmerz dann, wenn er an mehr als 15 Tagen pro Monat und über mehr als 3 Monate lang auftritt. Der Schmerzcharakter wird dabei von den PatientInnen meist als diffus und dumpf, gelegentlich mit Schmerzmaximum an der Stirn oder Schläfe beschrieben. Bei körperlicher Anstrengung ist meist keine Steigerung des Schmerzempfindens zu beobachten, häufig ist der Schmerz am Morgen nach dem Aufstehen am stärksten. (Mattle & Mummenthaler, 2015, pp. 390-391)
Psychische Faktoren spielen beim Kopfschmerz vom Spannungstyp als Auslöser eine große Rolle. Weitere Ursachen können auch Wetterschwankungen, Alkoholabusus oder Schlafmangel sein. (Masuhr, et al., 2013, p. 424)
Definitionsgemäß handelt es sich bei der Migräne um rezidivierende, meist einseitige Kopfschmerzen, die gemeinsam mit Übelkeit und Erbrechen und teilweise zusätzlichen neurologischen Symptomen einhergehen können. Laut epidemiologischen Studien sind etwa 6-7% der Männer und ca. 14% der Frauen von Migräne betroffen. Die Krankheit kann sich auch sehr früh manifestieren, so leiden bereits 4-5% der Kinder vor der Pubertät an Migräne, meist jedoch tritt der erste Anfall im jungen Erwachsenenalter auf.
Charakteristisch für die Migräne ist ein einseitiger pulsierender oder hämmernder Kopfschmerz, der sich in etwa zwei Stunden lang in der Intensität stark steigert und dann meist einige Stunden, aber auch bis zu drei Tage anhalten kann. Der Migräneschmerz ist stets von zusätzlichen typischen Migränesymptomen begleitet, zu denen Erbrechen, aber auch Licht- und Lärmempfindlichkeit zählen. Durch körperliche Anstrengung und Licht wird der Schmerz meist verstärkt, die Betroffenen ziehen sich daher oft in abgedunkelte ruhige Räume zurück bis der Anfall sich legt. Bei einigen PatientInnen kündigt sich ein sich anbahnender Migräneanfall oft durch eine sogenannte ‚Aura' an. Darunter versteht man neurologische Symptome wie etwa Schwindel, gestörtes Sehen oder zeitweise Sensibilitätsstörungen.
Zu den Auslösern der Migräne zählen Schlafstörungen, Alkoholkonsum und vor allem psychischer Stress. (Masuhr, et al., 2013, pp. 418-420)
Bauchschmerzen können durch unzählige Ursachen bedingt sein, im Folgenden soll also nur auf zwei sehr häufige, und oft mit Analgetika therapierte Bauchschmerzformen eingegangen werden.
Zu den Magenschmerzen gehören jene Schmerzen, die ihren Ursprung in der Region des linken Oberbauchs nehmen. Als Schmerzursache kommen dafür zahlreiche Möglichkeiten in Frage. Generell kann gesagt werden, dass Magenschmerzen sehr häufig nicht auf eine organische Ursache zurückzuführen sind, sondern psychosomatisch, beispielsweise durch Stress verursacht sind. Weitere häufige Ursachen sind eine falsche ungesunde Ernährung oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten, verschiedene Medikamente oder der Überkonsum von Genussmitteln wie Alkohol oder Kaffee.
Organisch können alle umliegenden Organe wie Leber, Dünndarm und Bauchspeicheldrüse bei diversen Pathologien ebenfalls zu Magenschmerzen führen, aber natürlich auch Erkrankungen des Magens selbst, wie z.B. ein Magengeschwür, können die Ursache der Schmerzen sein. (Abels, 2017)
Beinahe drei Viertel der Frauen im Erwachsenenalter leiden an zyklusbedingten Schmerzen, auch Dysmenorrhoe genannt. Es handelt sich dabei um krampfartige Schmerzen zur Zeit der Menstruationsblutung im Unterbauch, die häufig von Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kreuzschmerzen, Kopfschmerzen und Diarrhoe begleitet sein können.
Man unterscheidet bei Menstruationsschmerzen zwischen der primären und der sekundären Dysmenorrhoe, wobei die primäre sechs Monate bis drei Jahre nach der ersten Regelblutung beginnt und bei jedem ovulatorischen Zyklus Schmerzen bereitet, während die sekundäre Dysmenorrhoe auch erst später einsetzen und auf organische Ursachen wie beispielsweise Endometriose oder genitale Fehlbildungen zurückzuführen ist. (Hermann, et al., 2006)
Medikamente, die zur Linderung von Schmerzen eingesetzt werden, werden allgemein als Analgetika bezeichnet. Sie können über unterschiedliche Wirkmechanismen in den Vorgang der Schmerzentstehung eingreifen, und entweder die Schmerzentstehung selbst, oder aber die –Weiterleitung bzw. –Verarbeitung beeinflussen. Nach ihrer Wirkstärke werden sie eingeteilt in:
Schwach wirksame Analgetika: dazu zählen Nicht-Opioide wie Paracetamol und Nicht-steroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen.
Schwach zentral wirkende Analgetika: umfassen die Gruppe der niedrigpotenten Opioide, z.B. Codein.
Stark zentral wirksame Analgetika: hierzu zählen hochpotente Opioide wie Morphin oder Oxycodon. (Ludwig, 2017)
Unter den Opioiden versteht man alle Analgetika mit morphinartigen Wirkungen. Opioid-Analgetika binden an die Opioidrezeptoren des Körpers, wobei die schmerzstillende Wirkung hauptsächlich über die Bindung an den µ-Typ dieser Rezeptoren im Thalamus und der Amygdala erfolgt.
Opioide gelten als starke Schmerzmittel, sie sind wirksame Medikamente bei sehr starken Schmerzen. Generell sind diese stets verschreibungspflichtig und werden nur bei gegebener Indikation verordnet. Da sie für die alltägliche Eigentherapie von Schmerzen kaum eine Rolle spielen, sollen diese hier nur im Allgemeinen kurz erklärt werden.
Opioid-Analgetika bewirken eine Verminderung der Schmerzstärke und wirken außerdem auf die emotionale Bewertung des Schmerzempfindens, indem sie dieses dämpfen. Sie können wie bereits oben erwähnt in schwach und stark wirksame Vertreter unterteilt werden. Zu den bekanntesten schwach wirksamen Opioiden zählen Codein, Dihydrocodein und Tramadol, die wichtigsten Vertreter der stark wirksamen Opioide sind Fentanyl, Burprenorphin, Morphin und Oxycodon.
Neben ihrer analgetischen Wirkung besitzen die Opioide noch eine sedierende und angstlösende Eigenschaft, und sind euphorisierend. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen eine Verminderung des Atemantriebs, Verstopfung, Harnverhalt und die psychische Abhängigkeit.
Eine Indikation für Opioid-Analgetika stellen postoperative Schmerzen, Gallenkoliken, Herzinfarkte, und starke chronische Schmerzen wie z.B. Tumorschmerzen dar. (Graefe, et al., 2016, pp. 228-237)
Die wichtigsten Vertreter dieser Gruppe sind die sogenannten antipyretischen und antiphlogistischen Analgetika, also Schmerzmittel, die gleichzeitig eine fiebersenkende und auch eine entzündungshemmende Wirkung besitzen. Ihren Wirkmechanismus entfalten diese über eine Hemmung der Cyclooxygenase, ein Enzym, das die Prostaglandinsynthese ermöglicht. Werden also weniger Prostaglandine produziert, die normalerweise über Nozizeptoren für die Schmerzentstehung verantwortlich sind, führt dies zu einer Verminderung der Schmerzempfindung. Eine Hemmung der Cyclooxygenase führt gleichzeitig auch zu einer Senkung der Körpertemperatur und einer Hemmung der Entzündungsreaktion durch das Immunsystem, was die antipyretische und die antiphlogistische Wirkung erklärt. Generell kann man diese Gruppe an Analgetika, die über eine COX-Hemmung wirken, unter dem Namen „Nicht-steroidale Antirheumatika" (kurz NSARs) zusammenfassen. Eingesetzt werden die NSARs prinzipiell immer, wenn eine Schmerzhemmung oder eine Fiebersenkung erreicht werden will, also beispielsweise auch bei Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Dysmenorrhoe. Auf die zahlreichen Nebenwirkungen dieser Wirkstoffklasse wird später eingegangen.
Bei den Nicht-Opioid-Analgetika, die zwar eine antipyretische, aber keine zusätzliche antientzündliche Wirkung besitzen, ist Paracetamol der bekannteste Vertreter. Dieses besitzt im Gegensatz zu den NSAR ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, und wird darum vor allem bei Kindern und schwangeren Frauen zur Behandlung von Schmerzen und Fieber eingesetzt. (Graefe, et al., 2016, pp. 241-246)
Die 2014 am meisten konsumierte Arzneimittelklasse in Österreich waren laut Analysen des IMS Health die sogenannten Laxantien, also Medikamente die gegen Verstopfung eingesetzt werden. Von diesen wurden im Jahr 2014 von der österreichischen Bevölkerung insgesamt 259.925 kg konsumiert.
An zweiter Stelle der häufigsten Medikamentenklassen finden sich schon Analgetika und Antipyretika (Nicht-steroidale Antiphlogistika ausgenommen), mit einem Gesamtjahresverbrauch von 149.609 kg in Österreich. Die Plätze drei, vier und fünf von den am häufigsten konsumierten Arzneimitteln werden von Desinfektionsmitteln, Kalziumpräparaten und Antidiabetika eingenommen. Auf Platz sechs finden sich die Nicht-steroidalen Antirheumatika, die ebenfalls zu einem großen Teil zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden, mit einem Jahresverbrauch von 94.256 kg in Österreich. Fasst man die Gruppe der Nicht-steroidalen Antirheumatika mit jenen der anderen Analgetika und Antipyretika zusammen, kommt man auf einen Gesamtverbrauch von 244.854 kg im Jahr 2014 in Österreich.
Aufgeschlüsselt wurde in der Statistik des IMS Health auch, welche einzelnen Wirkstoffe in der Indikationsgruppe der Analgetika und NSARs am häufigsten konsumiert wurden. Als Spitzenreiter in der Statistik findet sich der Wirkstoff Paracetamol, der mit einem Verbrauch von ca. 51.000kg von den 244.854kg aller konsumierten Analgetika etwa ein Fünftel der eingenommenen Schmerzmittel ausmacht. Die anderen am häufigsten eingenommenen Analgetika sind Mefenaminsäure, Ibuprofen und Acetylsalicylsäure, jeweils mit einem Jahresverbrauch von ca. 33.000 kg in Österreich. (Hartmann, 2016, pp. 18-22)
In einer Studie des Umweltbundesamtes wurde untersucht, wie sich der Verbrauch von Analgetika in Österreich vom Jahr 1997 bis 2014 verändert. hat. Dabei wurde festgestellt, dass 1997 etwa 163.373 kg an Analgetika, Antiphlogistika und Antirheumatika verbraucht wurden. Dies sind, verglichen mit der oben beschriebenen Statistik, also etwa 33% weniger, als 2014 eingenommen wurden. Aber nicht nur in der Analgetika-Verbrauchsmenge lässt sich ein Unterschied verzeichnen, auch die Häufigkeit der einzelnen Wirkstoffe hat sich in der Zeit zwischen 1997 und 2014 verändert. Während wie oben bereits erwähnt, 2014 vorwiegend Paracetamol, Mefenaminsäure und Ibuprofen zur Schmerzlinderung eingenommen wurden, war 1997 das am häufigsten eingesetzte Analgetikum die Acetylsalicylsäure, gefolgt von Paracetamol und Mefenaminsäure.
Eine andere in Deutschland durchgeführte Studie von Dr. Hans-Christoph Diener vergleicht den Pro-Kopf-Verbrauch von Schmerzmitteln in neun Ländern zwischen 1985 und 2005. Ziel der Studie war es, aktueller Daten zum Analgetikaverbrauch in der Bevölkerung zu sammeln, da die vorherigen Studien zu diesem Thema maximal bis zum Jahre 1995 reichten. Die Basis für die Erhebungen der Studie waren die Anzahl der in Apotheken erworbenen Analgetika. Die tatsächliche Zahl der eingenommenen Schmerzmittel dürfte also etwas geringer sein als die Zahlen, die im Rahmen der Studie ermittelt wurden, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass alle gekauften Analgetika auch tatsächlich konsumiert wurden. Die Verbrauchsdaten wurden für die Länder Deutschland, Österreich, Schweiz, Kanada, Belgien, Australien, Frankreich, Schweden und die USA erhoben.
Die Zahlen wurden dabei in für die Studie standardisierte Zähleinheiten (SU) umgewandelt wobei eine solche Zähleinheit einer Tablette oder einem ml Tropfen oder 10 ml eines Saftes entsprach. (1SU ≅ 1 Tablette ≅ 1 ml Tropfen ≅ 10ml Saft)
Der internationale Vergleich ergab, dass Schweden 2005 mit 147 SU pro Einwohner und Jahr den höchsten Pro-Kopf-Verbrauch aufweist, Frankreich und Australien folgen mit ähnlich hohen Zahlen auf Platz zwei und drei. In Deutschland ergab sich ein Schnitt von 51 SU pro Einwohner, während Österreich von allen neun Staaten den geringsten Analgetika Pro-Kopf-Verbrauch mit nur 42 standardisierten Einheiten aufwies.
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass vor etwa zehn Jahren pro Jahr etwa 42 Tabletten mit analgetischem Wirkstoff vom durchschnittlichen Bürger eingenommen wurden, und dass dies im europaweiten Vergleich mit beispielsweise Schweden oder Frankreich, verhältnismäßig niedrig ist. (Diener, et al., 2008)
Kopfschmerzen und Rückenschmerzen werden in etwa mit den gleichen analgetischen Wirkstoffen behandelt, weshalb diese hier zusammengefasst erläutert werden sollen. Die Wirkstoffe Paracetamol, Ibuprofen, Mefenaminsäure und Acetylsalicylsäure werden zur Behandlung dieser beiden Schmerztypen am häufigsten eingesetzt, Diclofenac spielt zusätzlich noch eine Rolle bei der Behandlung des Rückenschmerzes. Die genannten Arzneimittel sind bis zu einer gewissen Dosierung nicht verschreibungspflichtig, und können deshalb von der Bevölkerung einfach ohne vorherigen Gang zum Arzt erworben und zur Eigentherapie von Schmerzen eingesetzt werden. Die genannten Wirkstoffe sollen im Folgenden genauer erläutert werden.
Der Wirkstoff zählt zu den antipyretischen Analgetika und wird daher bei Fieber oder leichten bis mittleren Schmerzen eingesetzt. Die Eigenschaften von Paracetamol sind denen der Acetylsalicylsäure ähnlich, der Wirkstoff hat jedoch tendenziell weniger Nebenwirkungen. Hauptwirkmechanismus ist die Hemmung der Cyclooxygenase im Zentralnervensystem. Da es sich jedoch nicht im entzündeten Gewebe anreichert, besitzt es keine antientzündliche Wirkung. Paracetamol wird nach oraler Einnahme rasch resorbiert und über Leber und Niere verstoffwechselt. (Aktories, 2009, p. 86)
Dieser Wirkstoff ist in der Bevölkerung unter seinem Handelsnamen Parkemed® bekannt. Neben der analgetischen Wirkung kann dieser außerdem zur Entzündungshemmung und Fiebersenkung eingesetzt werden. Die Mefenaminsäure wird ausschließlich über die Leber ausgeschieden, weshalb eine eingeschränkte Leberfunktion eine Kontraindikation für diesen Wirkstoff darstellt. (Hartmann, 2016, pp. 23-24)
Ibuprofen hat in der üblichen Dosierung eine stärkere analgetische, antipyretische und antientzündliche Wirkung als die Acetylsalicylsäure. Die analgetische Dosis für Erwachsenen liegt bei 1,2g pro Tag, ist zusätzlich eine antientzündliche Wirkung gewünscht, beträgt die Dosis etwa 2,4g/d. Der Wirkmechanismus erfolgt ebenfalls über eine Hemmung der Cyclooxygenase. Ein Nachteil des Wirkstoffs besteht darin, dass die Resorption recht langsam erfolgt, und der maximale Wirkspiegel erst nach ca. 2 Stunden erreicht ist. (Aktories, 2009, p. 85)
Die im Handelsnamen als Aspirin bekannte Acetylsalicylsäure wirkt über eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase und wird deshalb neben dem Einsatz als Schmerzmittel auch als Gerinnungshemmer eingesetzt, hierzu jedoch in deutlich geringerer Dosis. Ein Vorteil ist der äußerst rasche Wirkeintritt, dieser erfolgt nämlich bereits nach etwa 25 Minuten. Der Wirkstoff wird über die Niere ausgeschieden. (Aktories, 2009, p. 83)
Aus den oben genannten Wirkstoffen bestehen viele Medikamente, die zur Therapie von Kopfschmerzen und Rückenschmerzen eingesetzt werden. Kurz soll auf die Zusammensetzung und Eigenschaften der wichtigsten Vertreter eingegangen werden:
Thomapyrin-Tabletten sind nicht rezeptpflichtig und enthalten eine Kombination der Wirkstoffe Acetylsalicylsäure, Coffein und Paracetamol. Das Medikament verfügt damit über eine schmerzstillende, fiebersenkende und entzündungshemmende Wirkung. Es darf ab einem Alter von zwölf Jahren eingesetzt werden, und besitzt als Hauptindikation die Behandlung von Kopfschmerzen, insbesondere Spannungskopfschmerzen und Migräne mit oder ohne Aura. Des Weiteren kann das Medikament bei vielen anderen leichten bis mittelstarken Schmerzen wie z.B. Zahnschmerzen, Menstruationsbeschwerden oder zur generellen Fiebersenkung und Verbesserung des Allgemeinbefindens bei grippalen Infekten eingesetzt werden. (Boehringer Ingelheim RCV GmbH, 2014)
Parkemed kann in verschiedenen Formen erhalten werden, entweder als Filmtabletten, oder aber als Saft oder Suppositorien. Die 500mg Filmtabletten gelten als verschreibungspflichtig. Das Medikament enthält den Wirkstoff Mefenaminsäure, und wird folglich zur Schmerzstillung, Fiebersenkung und Entzündungshemmung eingesetzt. Indikationen für eine Verschreibung von Parkemed stellen leichte bis mittelschwere akute und chronische Schmerzen dar, vor allem wenn sie durch rheumatische Erkrankungen bedingt sind. Des Weiteren stellen Schmerzen im Bereich der Muskulatur, postoperative Schmerzen und Dysmenorrhoe eine Indikation für die Schmerztherapie mit Parkemed dar. (Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., 2015)
Aspirin ist eines der bekanntesten nicht-verschreibungspflichtigen Analgetika in Österreich. Wirkstoff des Medikaments ist die Acetylsalicylsäure, mit einer Dosierung von 400mg pro Brausetablette, die zusätzlich 240mg Ascorbinsäure (Vitamin C) enthält. Aufgrund seiner analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Wirkung wird das Medikament bei der Behandlung von leichten bis mittelstarken Schmerzen wie Kopfschmerzen, Zahnschmerzen oder Regelschmerzen eingesetzt. Eine weitere Indikation für Aspirin stellen grippale Infekte, Fieber und Erkältungen dar. (Bayer Austria, 2017)
Voltaren enthält den Wirkstoff Diclofenac und kann entweder als Gel, als Filmtablette mit 20 bzw. 50mg Diclofenac oder als Retard Kapsel mit 100mg des Wirkstoffes erhalten werden. Alle Formen des Medikaments mit Ausnahme des Gels sind verschreibungspflichtig. Voltaren kann aufgrund seiner entzündungshemmenden, fiebersenkenden und schmerzhemmenden Wirkung für die Behandlung verschiedener Symptome und Erkrankungen eingesetzt werden. Zu den wichtigsten Indikationen zählen unter anderem: Schmerzen durch Entzündunszustände der Gelenke im Rahmen von rheumatischen Erkrankungen, postoperative Schmerzen, verletzungsbedingte Schmerzen wie z.B. nach Verstauchungen, Schmerzen im Bereich des Rückens und der Wirbelsäule, sowie schmerzhafte Regelblutungen. (Novartis Pharma GmbH, 2014)
Da Bauchschmerzen unzählige unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen können, soll hier vorwiegend auf die medikamentöse Therapie eingegangen werden, die zur Behandlung von Magenschmerzen oder zyklusbedingten Schmerzen eingesetzt werden kann. Teilweise überschneidet sich die Medikation auch mit jener bereits vorher bei den Rücken- und Kopfschmerzen besprochenen. So können sowohl Thomapyrin®, Aspirin® als auch Voltaren® auch bei zyklusbedingten Schmerzen eingesetzt werden.
Bei Magenschmerzen werden von den Betroffenen häufig Nicht-steroidale Antirheumatika zur Schmerzlinderung eingesetzt. Tatsächlich sind diese aber bei Magenschmerzen eher kontraindiziert, da sie für den Magen schwere Nebenwirkungen mit sich bringen können. Zur Therapie von Magenschmerzen empfiehlt sich bei Übelkeitsgefühl vor allem der Wirkstoff Metoclopramid, bei krampfartigen Schmerzen im Magen aber auch bei krampfartigen Menstruationsbeschwerden zeigt Butylscopolamin eine gute Wirkung. Diese beiden Wirkstoffe fallen nicht in den Bereich der Analgetika und sollen daher nur kurz erklärt werden:
Metoclopramid ist ein Antiemetikum und wird demnach vor allem zur Bekämpfung von Übelkeit verwendet. Es ist der Wirkstoff des recht bekannten Medikaments Paspertin®. Dieses ist in Tablettenform erhältlich und gilt als verschreibungspflichtig. Das Medikament entfaltet seine Wirkung über die Blockade von Serotonin- und Dopaminrezeptoren im Gehirn. Außerdem wirkt es noch über eine Beschleunigung der Magen-Darm-Passage. Indiziert ist das Arzneimittel zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sowie für funktionelle Motilitätsstörungen des Magens. (Bart & Antwerpes, 2017)
Hierbei handelt es sich um einen Wirkstoff aus der Gruppe der Spasmolytika. Es hemmt gewissermaßen die Aktivität des Parasympathikus indem es muskarinische Acetylcholinrezeptoren blockiert. Der Wirkstoff ist im Medikament Buscopan® enthalten. Dieses wird bei Krämpfen im Bereich des Gastrointestinaltraktes oder bei menstruationsbedingten Krämpfen eingesetzt. (Göntgen & Antwerpes, 2017)
Der Begriff der Abhängigkeit ist laut WHO als ein psychischer oder physischer Zustand definiert, der durch die Wirkung einer Substanz auf Rezeptoren des Körpers entsteht und durch das ständige Verlangen das Pharmakon erneut einzunehmen gekennzeichnet ist, sei es um dessen Wirkung zu erleben, oder aber um die negativen Wirkungen die ein Nicht-Einnehmen der Substanz mit sich bringt, zu vermeiden. Bei der Abhängigkeit muss zwischen psychischer und physischer Abhängigkeit differenziert werden. Liegt eine körperliche Abhängigkeit vor, zeigt sich dies dadurch, dass sich bei dem Patienten/der Patientin bei Absetzen des Medikaments eine körperliche Entzugssymptomatik auftritt, die unter anderem Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen mit sich bringen kann. (Galacchi & Pilger, 2005, p. 160)
Eine physische Abhängigkeit tritt nicht bei allen Substanzen auf, sondern vorwiegend bei Alkohol-, Benzodiazepin- und Opioidabhängigkeit.
Psychische Abhängigkeit hingegen kann bei zu häufiger Verwendung von praktisch jeglicher Art von Arzneimitteln auftreten. Sie ist charakterisiert durch das unbedingte Verlangen, die psychotrope Substanz wieder einzunehmen und zeigt bei Abstinenz psychische Entzugserscheinungen, wie Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe oder depressiver Verstimmung. Die psychische Abhängigkeit kann bei jeder Art von Schmerzmitteln auftreten, auch bei Nicht-opioid-Analgetika. Die Abhängigkeit entwickelt sich dabei unter anderem durch den Effekt der sogenannten Toleranzentwicklung: Die Empfindlichkeit der Rezeptoren, auf welche die jeweilige Substanz wirkt, nimmt ab, und gleichzeitig wird der Substanzabbau im Organismus beschleunigt. Der Patient/die Patientin reagiert auf diese Toleranzentwicklung meist mit einer Dosissteigerung. (Rothenhäusler & Täschner, 2013, pp. 254-255)
Die Gefahr, von einem Analgetikum abhängig zu werden, besteht vor allem für Betroffene von chronischen Schmerzen. Um den Schmerz dauerhaft unterdrücken zu können, muss mehrmals pro Tag eine neue Tablette eingenommen werden. Durch die Toleranzentwicklung steigert sich die Dosis meist auch weiter, um noch den gewünschten Effekt der Schmerzlinderung erzielen zu können. Werden die Schmerzmittel dann täglich eingenommen, wird dies unter Umständen schnell zur Gewohnheit. Besonders gefährdet scheinen hierfür Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu sein, die ohne eine angemessene Dosis an Analgetika schließlich das Gefühl haben, nicht mehr aus dem Bett zu kommen. Wurde vom behandelnden Arzt/von der behandelnden Ärztin keine angemessene nicht-medikamentöse Schmerztherapie vorgeschlagen, oder gar überhaupt kein Arzt/keine Ärztin aufgesucht, mag den Betroffenen die Selbsthilfe mit nicht-verordnungspflichtigen Analgetika als vielleicht einzige Möglichkeit zur Schmerzlinderung erscheinen. Gefährlich sind bei den Schmerzmitteln vor allem auch jene Präparate, die nicht nur einen Wirkstoff wie z.B. Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen enthalten, sondern Kombinationspräparate. Ein Beispiel hierfür wäre Thomapyrin, das die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein enthält. Das Koffein sorgt für einen zusätzlichen aufputschenden Effekt, der als starke Verbesserung des Wohlbefindens empfunden werden kann, und dadurch eine häufige Einnahme bis hin zur Abhängigkeit fördern kann. (Efferetz, 2014)
Die Wahrscheinlichkeit dafür, mindestens einmal im Leben an akuten Schmerzen zu leiden, liegt bei etwa 100 Prozent. Handelt es sich dabei beispielsweise um einmalige Spannungskopfschmerzen, die schnell vorübergehen, ist eine ärztliche Intervention meist nicht notwendig, und der/die Betroffene kann sich selbst mit einem rezeptfreien Analgetikum eine Schmerzlinderung verschaffen. Analgetika stehen auf Platz drei der am häufigsten angewandten Medikamente in Selbstmedikation.
Vergessen werden darf aber nicht, dass auch Arzneimittel, die ohne Verschreibungspflicht in der Apotheke gekauft werden können, ein nicht zu unterschätzendes Nebenwirkungsprofil aufweisen, vor allem bei übermäßigem Gebrauch.
Problematisch wird es dann, wenn die Schmerzen auch bei längerem Bestehen als nicht von einem Arzt/einer Ärztin als behandlungswürdig angesehen werden, und die analgetische Selbstmedikation fortgesetzt wird. Dabei können nämlich nicht nur manche zu Grunde liegende Krankheiten übersehen werden, auch die Therapie mit nicht- verschreibungspflichtigen Analgetika kann bei übermäßigem Gebrauch schwere gesundheitliche Schäden nach sich ziehen. (Diener, et al., 2008)
Generell zeigen Opioide andere Nebenwirkungen als Nicht-opioid-Analgetika, da erstere aber in der Selbstmedikation aufgrund ihrer strengen Verschreibungspflicht keine wesentliche Rolle spielen, soll hier auf die unerwünschten Wirkungen der Nicht-opioid-Analgetika eingegangen werden, im Speziellen auf die Nicht-steroidalen Antirheumatika. Von den oben beschriebenen häufig angewandten zählt nur der Wirkstoff Paracetamol nicht zu den NSAR und zeigt auch deutlich weniger schwere Nebenwirkungen.
Die Nebenwirkungsrate bei der Behandlung mit NSARs ist hoch. Besonders problematisch sind die Auswirkungen dieser Wirkstoffe auf die Magenschleimhaut. Sie vermindern die Synthese von Prostaglandin E2, welches normalerweise für den Schutz der Magenschleimhaut zuständig ist. Durch eine langzeitige Anwendung von NSAR ohne eine vorbeugende zusätzliche Maßnahme im Sinne eines Magenschutzes (zum Beispiel Pantoprazol) greifen die Medikamente die Magenschleimhaut an, es kommt zuerst zu Erosionen der Schleimhaut und im Weiteren zur Bildung eines Ulcus (Magengeschwür). Die Gefahr, ein Ulcus zu entwickeln ist unter regelmäßiger NSAR Einnahme etwa vier Mal so hoch. Wird die Therapie fortgesetzt und das Ulcus nicht behandelt, besteht das Risiko einer Ruptur, die eine lebensgefährliche Blutung nach sich ziehen kann. (Beubler, 2016, p. 28)
Prostaglandin E2, das durch die NSARs vermindert produziert wird, ist unter anderem auch an der Regulation der Nierendurchblutung beteiligt. Wird also zu wenig E2 gebildet, kann es auf Dauer zu Störunge der Nierenfunktion kommen. Ebenfalls über einen Mangel an E2 in der Niere kann es zu einer vermehrten Retention von Natrium, Kalium und Wasser kommen, was bei PatientInnen, die unter einer Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck leiden, zu Elektrolytentgleisungen und Wasseransammlungen im Gewebe führen kann. Hepatische Nebenwirkungen sind im Gegensatz zu renalen bei NSAR Gebrauch eher gering, sofern die einzelnen Präparate nicht deutlich überdosiert oder gar in Kombination mit Alkohol eingenommen werden. Dies kann ab einer gewissen Dosis zu einer Leberschädigung bzw. bis zum Leberversagen führen. (Galacchi & Pilger, 2005, p. 119)
Kopfschmerz kann durch langfristige Einnahme vieler Medikamentenklassen verursacht werden, besonders häufig tritt er auch im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Schmerzmitteln auf. Werden Analgetika über eine längere Zeit und in hohen Dosen eingenommen, erhöht sich die Zahl der Schmerzrezeptoren. Dies beeinflusst das Schmerzempfinden im zentralen Nervensystem. Die Schmerzschwelle sinkt unter dem Analgetikagebrauch kontinuierlich langsam ab, was zu einer Überempfindlichkeit des Patienten/der Patientin auf Schmerzreize führt. Aufgrund des immer stärker empfundenen Kopfschmerzes steigert sich wiederum die Schmerzmitteleinnahme durch den Patienten/ die Patientin, wodurch gewissermaßen ein Teufelskreis entsteht. Bei vollständigem Absetzen der Schmerzmittel nach langfristiger Einnahme bestehen bei den Betroffen folglich oft fast unerträgliche Kopfschmerzen. (Römer, 2017)
Paracetamol zählt nicht zu den NSAR, da es einen etwas anderen Wirkmechanismus aufweist. Im Gegensatz zu diesen soll es nämlich zentral über die Blockade der Cyclooxygenase wirken. Durch den zentralen Wirkmechanismus entfällt daher bei Paracetamol der gefürchtete schädigende Effekt auf den Magen, wie er bei den Nicht-steroidalen-Antirheumatika vorhanden ist. Wird das Medikament nicht überdosiert, gilt es auch als recht nebenwirkungsarm. Die Gefahr einer Überdosierung besteht in der möglichen leberschädigenden Wirkung, die ab einer Dosis von 100mg/kg eintreten kann, mehr als 250mg/kg gelten als toxisch. Bei gleichzeitigem Konsum von Alkohol wird die toxische Wirkung schon früher erreicht. (Beubler, 2016, pp. 136-137)
Eine analgetische Therapie kann in vielen Fällen nützlich und auch indiziert sein. Vor allem bei Langzeiteinnahme können aber, wie im vorherigen Kapitel erläutert, schwere Nebenwirkungen auftreten. Im folgenden Abschnitt sollen nun alternative pflegerische Methoden zur Schmerzmitteleinnahme, eingeteilt nach der Art des Schmerzes, vorgestellt werden.
Da bei der Ätiologie des Spannungskopfschmerzes unter anderem psychische Faktoren wie starke Stresszustände eine wichtige Rolle spielen, hat sich die progressive Muskelentspannung als eine der effektivsten nicht-medikamentösen Therapien zur Behandlung des Krankheitsbildes erwiesen. Das Therapieverfahren erfolgt so, dass der Patient/die Patientin gebeten wird, nacheinander jeweils bestimmte Muskelgruppen anzuspannen, und diese nach einer kurzen Zeit der Anspannung ganz bewusst wieder zu entspannen. Der Schwerpunkt liegt dabei darauf, dass der/die Behandelte seine volle Konzentration auf den Unterschied zwischen An- und Entspannung legen soll. So kann eine verbesserte Selbstwahrnehmung gefördert und der zukünftige Einfluss von Stress auf das körperliche Wohlbefinden vermindert werden. Die Effektivität der progressiven Muskelentspannung bei der Therapie des Spannungskopfschmerzes wurde in mehreren Studien einwandfrei bewiesen. (Römer, 2017)
Da bei der Erklärung des pathophysiologischen Mechanismus der Migräne davon ausgegangen wird, dass eine lang andauernde Gefäßerweiterung im Bereich der Kopfgefäße an der Schmerzentstehung während eines Anfalls beteiligt ist, hat sich die Kältetherapie zur Behandlung eines akuten Migräneanfalls als nützlich erwiesen. Darum kann die Pflege dem Schmerzpatienten/ der Schmerzpatientin durch lokal am Kopf oder im Nacken applizierte Eispackungen, die zu einer Gefäßverengung führen, dabei helfen, die Schmerzsymptomatik zu lindern. Auch bei akuten Exazerbationen eines Spannungskopfschmerzes können Eispackungen zur Kühlung des Nackens angewandt werden. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 227-233)
Kopfschmerzen, vor allem aber der Spannungskopfschmerz, können auf Fehlhaltungen oder funktionelle Einschränkungen im Bewegungsapparat zurückzuführen sein. Ist dies die Ursache der Schmerzen, bietet sich eine Physiotherapie für die Betroffenen an. Besonders häufig ist die Muskulatur im Bereich des Nackens durch z.B. krumme Haltung verspannt und wird zum Auslöser von Kopfschmerzen. Die Physiotherapie greift ein, indem sie die betroffene Muskulatur des Patienten lockert und kräftigt, und gleichzeitig mit Manual therapeutischen Techniken an der Beweglichkeit der Halswirbelsäulengelenke gearbeitet wird. Durch die Beseitigung der Schmerzursache kann so im Gegensatz zur medikamentösen Therapie nicht nur die Schmerzsymptomatik gelindert werden, sondern auch neuen Kopfschmerzattacken vorgebeugt werden. (Physiotherapeuten, 2017)
Wie viele andere Schmerzformen ist auch der Kopfschmerz nicht allein als körperliche Erkrankung zu sehen, sondern vielmehr im Rahmen des biopsychosozialen Modell als ein stark von der Psyche und dem sozialen Umfeld des Patienten abhängiges Krankheitsbild. Bei vielen Schmerzen haben sich darum psychologische Verfahren als sehr hilfreich erwiesen. Als besonders effizient für die Verbesserung einer Kopfschmerzsymptomatik hat sich die kognitive Verhaltenstherapie erwiesen. Bei dieser Therapie wird mit den Begriffen des „operanten Lernens" und dem „Bio-Feedback" gearbeitet.
Operantes Lernen soll dazu dienen dem Patienten/ der Patientin unvorteilhafte Verhaltensmuster aufzuzeigen und diese zukünftig durch günstigeres Verhalten zu ersetzen. Der Schwerpunkt liegt dabei auf Techniken zur Schmerzkontrolle und –Bewältigung.
Bemerkt ein Patient/eine Patientin zum Beispiel, das immer, wenn er/sie Schmerzen angibt, er/sie die Aufmerksamkeit von Angehörigen bekommt, so kann es passieren, dass öfters Schmerzen empfunden werden, weil der/die PatientIn unbewusst nach dieser Aufmerksamkeit strebt. Wird dieses Verhaltensmuster erkannt, kann mit einem/einer PsychotherapeutIn daran gearbeitet und so auch die Schmerzhäufigkeit, vor allem bei chronischen Beschwerden vermindert werden.
Das Bio-Feedback ist eine Methode, die dem Patienten/der Patientin beibringen soll, vegetative Körpervorgänge, die normalerweise körperautonom gesteuert werden, über bewusste Wahrnehmung und Intention beeinflussen zu können. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 212-213) Bei der/dem Behandelten werden dabei Elektroden an das schmerzende Areal angeschlossen. Visuelle und akustische Signale zeigen dem Patienten/der Patientin dann die körperliche Aktivität in dieser Region an. Werden nicht sichtbare Vorgänge wie beispielsweise Kopfschmerzen durch Verspannung dem/ der Patientin auf diese Weise „sichtbar" gemacht, kann die verspannte Muskelgruppe von den Betroffenen zukünftig bewusster beeinflusst werden, beispielsweise durch Entspannungstechniken. (Kropp, 2017)
Gleichzeitig werden mit dem/der Betroffenen verschiedene Entspannungstechniken ausprobiert und geübt, die auch alleine zu Hause eingesetzt werden können. Diese Methoden zeigen gemeinsam eine deutliche Reduktion der Kopfschmerzattacken bei den PatientInnen. Vor allem in der Therapie der chronischen Migräne hat sich die kognitive Verhaltenstherapie als sehr effizient erwiesen. Es ist wissenschaftlich fundiert, dass die kognitive Verhaltenstherapie einen ähnlichen prophylaktischen Effekt auf das Wiederauftreten von Migräneanfällen zeigt wie eine medikamentöse Prophylaxe. (Schichterich, 2005, p. 6)
Da Bauchschmerzen wie bereits erwähnt sehr variable Ursachen haben können, soll auch hier nur auf komplementäre Therapieverfahren von Magenschmerzen und zyklusbedingten Schmerzen eingegangen werden.
Treten Magenschmerzen einmalig auf, ist die Ursache kaum festzustellen und eine Therapie nicht nötig. Treten jedoch wiederholt oder sogar täglich Schmerzen im Bereich der Magengegend auf, kann dies oftmals durch eine falsche Ernährung oder gar durch Nahrungsmittelunverträglichkeiten bedingt sein. Für den Patienten/die Patientin empfiehlt es sich daher, ein Ernährungstagebuch zu führen, in welches sämtliche konsumierte Speisen und Getränke eingetragen werden, und gleichzeitig auch aufgeschrieben werden soll, nach welchen Mahlzeiten Magenschmerzen aufgetreten sind. Anhand der Analyse des Ernährungstagebuchs kann im Folgenden oft näher eingegrenzt werden, welche Nahrungsmittelunverträglichkeit vorhanden sein könnte.
Bei wiederholten Magenschmerzen, die sich nicht auf eine Unverträglichkeit zurückführen lassen, empfiehlt sich eine fettarme, kalorienarme Ernährung, da diese den Magen weniger belastet. Bei akuten Schmerzen kann es auch helfen, zeitweiße nur flüssige oder pürierte Nahrungsmittel, wie etwa Haferschleim oder Suppe zu sich zu nehmen.
Beim Essen soll außerdem ordentlich gekaut werden, um dem Magen die Verdauung zu erleichtern. Getränke, die Kohlensäure enthalten, sollen möglichst vermieden, oder zumindest nur in Maßen konsumiert werden, da die Kohlensäure den Magen blähen, und somit Schmerzen verursachen kann. Auf den Konsum von Alkohol oder Nikotin sollte bei Betroffenen von Magenschmerzen nach Möglichkeit verzichtet werden, da diese beiden Genussmittel die Magensäureproduktion fördern und somit die Schmerzen auslösen können. (reizdarm.net, 2016)
Bei vielen Patienten mit Oberbauchbeschwerden kann keine Ursache für die Symptomatik bzw. die Schmerzen gefunden werden. In solchen Fällen geht man von einem sogenannten „Reizmagen-Syndrom" aus, welches stark von psychischen Faktoren beeinflusst wird. Das Reizmagen-Syndrom ist eine Ausschlussdiagnose, es müssen also sämtliche andere mögliche Ursachen für Magenschmerzen im Vorhinein abgeklärt und ausgeschlossen werden. Da der Reizmagen ein biopsychosoziales Krankheitsbild ist, hat sich die Psychotherapie in der Behandlung als effektiv erwiesen. In einigen Quellen wurde die Psychotherapie auch als wirksamer als eine medikamentöse Therapie bei PatientInnen mit Reizmagen eingestuft. (Steiner, 2016)
Bestehen bei einer Patientin in quasi jedem Zyklus mittelstarke bis starke Unterbauchschmerzen, die den Alltag beeinflussen, können hormonelle Kontrazeptiva Linderung schaffen. Gerade, wenn bei jeder Menstruationsblutung mehrmals pro Tag Analgetika eingenommen werden müssen, um die Schmerzen zu lindern, ist die Einnahme eines hormonellen Verhütungsmittels eine gute Alternative zur analgetischen Therapie. Wichtig ist aber zu erwähnen, dass beispielsweise die Anti-Baby-Pille zur Linderung von Menstruationsbeschwerden nur dann eingenommen werden soll, wenn ohnehin der Bedarf an einem Verhütungsmittel gegeben ist, da die Pille ansonsten ein zu großes Nebenwirkungsprofil aufweist, um nur zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden zu können. Durch Einnahme der Pille wird die Blutung in vielen Fällen geringer, und auch das Schmerzausmaß während der Periode nimmt deutlich ab, bei manchen Patientinnen kann sogar Schmerzfreiheit erreicht werden. Bestehen die menstruationsbedingten Schmerzen trotz Einnahme eines oralen hormonellen Kontrazeptivums weiterhin, besteht auch die Möglichkeit, dieses ohne Einnahmepause einzunehmen, und somit die Anzahl der schmerzhaften Regelblutungen zu vermindern. (Kaufmann, et al., 2013, pp. 349-350)
Auch wenn diese Therapieform recht banal erscheinen mag, hat sich doch gezeigt, dass eine einfache Wärmeapplikation eine deutliche Schmerzminderung bei Menstruationsbeschwerden erreichen kann.
Bei der Wärme- und Kältetherapie kann generell zwischen Packungen, Hydrotherapie, Elektrotherapie und Ultraschalltherapie unterschieden werden. Packungen und Hydrotherapie zählen dabei zu den oberflächlichen Therapien, während die anderen beiden Methoden auch die tiefer liegenden Körperschichten erwärmen können. Für die Behandlung von Regelschmerzen empfehlen sich oberflächliche Wärmebehandlungen. Das Prinzip dieser Therapie beruht darauf, dass die lokal auf die Bauchdecke applizierten Wärmepackungen direkt auf dort liegende Nervenendigungen wirken, was einen antinozizeptiven Effekt mit sich bringt. Zu Nutze macht man sich mit dieser Maßnahme auch, dass Spasmen der glatten Muskulatur, im Fall von Menstruationsbeschwerden Uterusspasmen, gelindert werden können. Gerade diese Uterusspasmen sind es nämlich, die durch eine Minderdurchblutung die Regelschmerzen verursachen. Wie genau die Wärmeapplikation lindernd auf die Muskelspasmen wirkt, ist nicht vollständig geklärt, es ist aber möglich, dass die Durchblutungssteigerung durch die zugeführte Wärme diesen Effekt verursacht. Falls Patientinnen davon betroffen sind, empfiehlt es sich also den Frauen bei Menstruationsbeschwerden beispielsweise eine warme Wärmeflasche auf die Unterleibsgegend zu legen. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 227-228)
Sport kann dabei helfen, Menstruationsbeschwerden zu lindern. Besonders empfehlenswert sind dabei Ausdauersportarten, also beispielsweise Laufen, Radfahren oder Schwimmen. Durch die Bewegung wird die Durchblutung gefördert, was Krämpfen entgegenwirkt. Auch werden bei körperlicher Aktivität Endorphine und Serotonin ausgeschüttet, welche einen schmerzlindernden Effekt haben. Leidet die Betroffene auch unter Ödemen, könne sich diese ebenfalls unter einer sportlichen Betätigung vermindern. Diese Bewegungsmaßnahmen sind nicht nur zur Akuttherapie des Menstruationsschmerzes geeignet, sondern können auch präventiv eingesetzt werden, um das prämenstruelle Syndrom (PMS) und wieder auftretende Regelschmerzen zu verhindern. (Missou, 2016)
Wird jemand von Rückenschmerzen geplagt, neigt der-/diejenige oft dazu, eine schonende Haltung einzunehmen und Bewegung möglichst zu vermeiden. Genau das Gegenteil sollte aber in der Rückenschmerztherapie erfolgen. Schonen sich die PatientInnen nämlich übermäßig bei Schmerzen im Bewegungsapparat, führt dies zwangsweise zu einem Abbau der Muskulatur, was wiederum eine stärkere Belastung der Wirbelsäulengelenke nach sich zieht. Dies führt schließlich zu degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und resultiert in chronischem Rückenschmerz.
Generell eignet sich für den Rückenschmerz quasi jede Art von Bewegung, die stabilisierend und haltungskorrigierend auf den Bewegungsapparat wirkt. Besonders effektiv für diesen Zweck haben sich Pilates und Krafttrainingsgeräte erwiesen. Geht der Rückenschmerz vor allem von der Nacken- oder Schultergegend aus, können Rückenschwimmen, Nordic Walking und Aquagymnastik hilfreich sein. Aufgabe der Pflege ist es hier also auch, die PatientInnen zur Bewegung zu ermutigen, um ihre Schmerzsituation zu verbessern.
Eine medikamentöse Schmerztherapie bei öfter auftretenden Rückenschmerzen sollte daher nie ohne vorherige ärztliche Konsultation erfolgen, da dann die Schmerzursache nicht bestimmt und keine kausale Therapie eingeleitet werden kann. (Müllner, 2017)
Die manuelle Medizin oder auch Chirotherapie genannt, beschäftigt sich mit Handgrifftechniken. Diese sollen dazu dienen, die Funktion schlecht beweglicher Körperabschnitte wiederherzustellen, sprich, diese wieder beweglicher zu machen. Die manuelle Therapie kann nicht mit der Physiotherapie gleichgesetzt werden, da sie sich anderer Methoden bedient. Zu diesen zählen sowohl die Methode der Mobilisation, als auch die der Manipulation.
Bei der Mobilisation, die entweder von einem Arzt oder von einem Physiotherapeuten durchgeführt werden kann, ist es das Ziel, den Bewegungsumfang eines bestimmten Gelenks beim Patienten/ bei der Patientin geringfügig zu erweitern, indem dieses gegen einen Widerstand und auch über die Schmerzgrenze hinaus mobilisiert wird. Die unterschiedlichen Techniken reichen dabei von progressiver Dehnung, manueller Querdehnung, aktiver Muskeldehnung und Oszillieren bis zu den neuromuskulären Therapien. Die Mobilisation wird vor allem bei PatientInnen angewandt, die unter muskulären Schmerzen leiden, oder deren Gelenksbeweglichkeit aufgrund von Fehlstellungen eingeschränkt ist.
Für die Manipulation werden im Gegensatz zur Mobilisation stärkere mechanische Kräfte aufgewendet. Diese Therapiemaßnahme soll dazu dienen, die Funktion eines zuvor eingeschränkten Gelenks zu verbessern, die Schmerzschwelle im Gelenk zu erhöhen, und, falls vorhanden, eine reflektorische Reduktion von Muskelspasmen zu erreichen. Während der Manipulation wird die physiologische Belastungsgrenze von Bändern, Muskeln und Sehnen bis zu einem gewissen Grad überschritten, da der Manipulationsstoß in einer einzigen ruckartigen Bewegung erfolgt. Es hat sich gezeigt, dass diese Methode eine wesentliche Schmerzverbesserung bei vielen PatientInnen mit Kreuzschmerz (Lumbalgie) zeigt. Bei einer Ausstrahlung des Kreuzschmerzes in die unteren Extremitäten (Lumboischialgie) und bei degenerativen Veränderungen der Bandscheiben (Bandscheibenprotrusion) konnten ebenfalls Behandlungserfolge verzeichnet werde, jedoch in geringerem Ausmaß als bei der Behandlung der Lumbalgie.
Es wird angenommen, dass die schmerzlindernde Wirkung der manuellen Therapie teilweise auch auf einen psychologischen Effekt der Behandlung zurückzuführen ist, da einerseits eine intensive Therapeuten-Patient Beziehung und andererseits auch das Ausmaß der Aufklärung über die Wirksamkeit der Therapie bei den Betroffenen einen wesentlichen Einfluss auf den Behandlungserfolg zeigt.
Während die Mobilisation aufgrund der geringen eingesetzten mechanischen Kräfte recht nebenwirkungsfrei ist, kann die Manipulation auch schädliche Folgen haben. So kann es in dem manipulierten Gelenk nach der Behandlung zu einer Überbeweglichkeit kommen, was gleichzeitig eine Instabilität für das Gelenk bedeutet. Dieser Effekt zeigt sich meist nur bei wiederholten Behandlungen an einem Gelenk, kann aber dann zu anhaltenden Gelenkfunktionsstörungen führen. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 224-226)
Bei Rückenschmerzen haben sich Massagen als effektiv erwiesen, da sie zur Lockerung des Bewegungsapparates, im Speziellen der Muskeln, Sehnen und Bänder beitragen, die Gelenke gleichzeitig aber nicht belastet werden. Man kann zwischen der klassischen Massage und der Reflexzonen- und Bindegewebsmassage unterscheiden. Bei der klassischen Massage wird das zu massierende Gewebe mit unterschiedlichen Handgriffen fest gegriffen, gedrückt, verschoben oder gerieben, wobei die Intensität der Massage so gewählt wird, das für den Patienten/die Patientin keine zusätzlichen Schmerzen entstehen.
Bei der Reflexzonen- und Bindegewebsmassage wird sich der Effekt zu Nutze gemacht, dass jedes innere Organ auch einem Hautareal (Dermatom) zugeordnet werden kann. Somit kann durch die Massage einer bestimmten oberflächlichen Region über viszerokutane Reflexe die Sekretion und Durchblutung von inneren Organen beeinflusst werden. Massagen können aufgrund des sehr günstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil sehr breit eingesetzt werden. Die Hauptindikation findet sich meist bei Rückenschmerzen, rheumatischen Beschwerden oder auch viszeralen Schmerzen für die Reflexzonenmassage. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 222-223)
Bei der Akupunktur werden feine Nadeln aus Gold, Silber oder Stahl in bestimmte Hautregionen gestochen, die wiederum bestimmten Körperfunktionen oder inneren Organen zugeordnet sind. Die Akupunktur entstammt aus einem Bereich der traditionellen chinesischen Medizin und beruht mit seinem Wissen auf Jahrhunderte langer Erfahrung. Anatomisch gesehen existiert bis heute keine einwandfreie Erklärung, wie genau der schmerzstillende Mechanismus der Akupunktur abläuft. Dass die Behandlung aber bei unterschiedlichen Schmerzsyndromen Wirkung zeigt, ist in vielen Studien medizinisch bewiesen worden. Einige Erklärungsansätze gehen davon aus, dass die Nadeln an eben jenen Punkten gesetzt werden, an denen sich kleine periphere Nerven- und Gefäßausläufer befinden. Der schmerzstillende Akupunktureffekt kommt außerdem dadurch zustande, dass bei dem Hautstich Neurotransmitter wie Endorphine, Acetylcholin oder Serotonin ausgeschüttet werden. Häufige Anwendung findet die Akupunktur vor allem bei Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 255-256)
Eine weitere nicht-medikamentöse Therapieform bei Rückenschmerzen ist die transkutane elektrische Nervenstimulation. Mit dieser Methode werden Nerven, die den schmerzenden Bereich sensibel versorgen, stimuliert, ohne dass dabei aber Schmerzen auftreten oder der Muskel aktiviert wird, es soll aber gleichzeitig nicht bis zur absoluten Erträglichkeitsgrenze des Patienten/ der Patientin gegangen werde.
Ziel ist es, sogenannte Schmerzhemmsysteme im Körper durch elektrische Erregung zu aktivieren. Dabei handelt es sich um die schmerzhemmenden Aβ Fasern von peripheren Nerven. Diese ziehen in das Rückenmark und setzen dort die Aktivität der C-Fasern herab, die an der Schmerzentstehung beteiligt sind. Auch geht man davon aus, dass durch die elektrische Stimulation zusätzlich noch periphere Schmerzrezeptoren blockiert werden. Die transkutane elektrische Nervenstimulation kann sowohl bei akuten, als auch bei chronischen Schmerzen eingesetzt werden. Die beste Wirkung zeigt die Therapie bei leichten bis mäßigen und vor allem genau lokalisierten Schmerzen. PatientInnen auf welche diese Form des Schmerzes zutrifft, zeigen in 60-80% eine Besserung ihrer Beschwerden, wobei der Behandlungseffekt bei einigen auch auf den Placebo-Effekt zurückzuführen sein dürfte. Nach einigen Behandlungen zeigt sich jedoch eine Minderung der Effektivität, da bei einigen PatientInnen eine Toleranzentwicklung auftreten kann.
Nicht angewendet werden darf die Methode, wenn der/die Betroffene im schmerzenden Bereich gleichzeitig eine Sensibilitätsstörung des darüber liegenden Hautareals aufweist, da dann die Reizstärke nicht adäquat dosiert werden kann. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen nämlich Hautreizungen bis zur Verbrennung und allergische Reaktionen am stimulierten Areal, die vorwiegend bei zu hoher Reizdosierung auftreten. (Galacchi & Pilger, 2005, pp. 235-237)
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Gebrauch von Analgetika an sich nicht prinzipiell abgelehnt und als zu schädlich angesehen werden sollte, da diese vor allem bei akuten und selten auftretenden Schmerzzuständen die Therapie der Wahl sein können, um schnell eine Schmerzlinderung zu erzielen.
Von Vorteil wäre es aber stets, sich vor allem bei Schmerzen, die über einen längeren Zeitraum andauern, an einen Arzt/ eine Ärztin zu wenden. Dies ist vor allem insofern wichtig, als so der Patient/ die Patientin nicht nur symptomatisch im Rahmen der Schmerzmittel behandelt wird, sondern durch ein Auffinden der Schmerzursache auch eine kausale Therapie angestrebt werden kann. Auch kann der/ die Behandelte eventuell darauf hingewiesen werden, falls ihr Eigengebrauch von Analgetika ein bedenkliches und potentiell schädigendes Ausmaß annimmt. Vor allem auf die Gefahr der Entstehung und potentiell auch möglichen Ruptur eines Magengeschwürs bei der langfristigen Verwendung von Nicht-steroidalen Antirheumatika sollte von den ÄrztInnen immer hingewiesen werden, damit die PatientInnen den möglichen Schweregrad der Nebenwirkungen nicht unterschätzen.
Des Weiteren kann beurteilt werden, ob für den/die Betroffene möglicherweise eine nicht-medikamentöse Therapie für die jeweilig vorliegende Schmerzart besser geeignet wäre. So eignet sich für einen chronischen Spannungskopfschmerz vor allem die progressive Muskelentspannung als Therapie, Rückenschmerzen können sich wiederum unter Massage oder Akupunktur deutlich bessern. Bei Magenschmerzen sollte immer eine Ernährungsumstellung in Betracht gezogen werden. Gemein ist all diesen therapeutischen Maßnahmen ein sehr günstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis, da die Nebenwirkungen je nach Therapie sehr gering bis kaum vorhanden sind, was ihnen vor allem in der Therapie von chronischen Schmerzen einen deutlichen Vorteil zu den Schmerzmitteln verschafft.
In der besprochenen Statistik hat sich schließlich aber auch gezeigt, dass der Schmerzmittelkonsum in Österreich verglichen mit dem anderer Länder deutlich geringer ist. Was der Grund hierfür ist, konnte ich leider in keiner Quelle in Erfahrung bringen, es wäre aber sehr interessant, genauer zu untersuchen, warum auch beispielsweise ein Land wie Schweden mit ähnlich guter gesundheitlicher Versorgung wie Österreich einen vergleichsweise praktisch dreifach so hohen Pro-Kopf-Verbrauch an Analgetika in der Bevölkerung aufweist.
Für die Zukunft wäre es möglicherweise noch interessant über eine Studie im Rahmen von Befragungen herauszufinden, wie aufgeklärt die österreichische Bevölkerung über die möglichen Langzeitnebenwirkungen von zu hoch dosiertem Analgetikakonsum ist, und wie informiert die Menschen gleichzeitig über komplementäre Behandlungsmethoden sind.
Förderlich wäre es auch nicht-medikamentöse Behandlungen von Schmerzen wie zum Beispiel Physiotherapie, Massage, Aromapflege oder Akupunktur mehr in das Bewusstsein der österreichischen Bevölkerung zu rücken, beispielsweise durch bessere Aufklärung durch die HausärztInnen.
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Monika Müller
Sonnwendgasse 30
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Österreich